Todos los que participan en una práctica de psicoterapia comprenden la importancia de una nota de progreso bien escrita. Aunque el proceso de documentación puede resultar tedioso y aburrido, estas notas se convierten en la columna vertebral de cualquier plan de tratamiento. También ayudan a proteger a los terapeutas de cualquier reacción legal o ética y a demostrar el cumplimiento de la normativa federal, estatal y de seguros. No hace falta decir que aquí no hay lugar para recortar gastos.

Cubra lo básico

Una buena nota de progreso de psicoterapia debe comenzar con un esquema muy detallado de «quién, qué y cuándo». He aquí algunos buenos ejemplos para cada uno de ellos:

• Quién – ¿Cuál es la edad, la raza, el sexo, la situación sentimental y el historial laboral de su cliente? Una información sólida en este punto puede proporcionar información durante la fase de evaluación.
• Qué – ¿Cuál es la queja principal de su cliente? ¿Cuáles son los síntomas que ellos, o usted, asocian con esta queja? Cuando registre estas notas, deje que las palabras del cliente tengan prioridad aquí. Ciertamente, puede crear un resumen eficiente de las mismas, pero hay mucho que aprender del análisis posterior de su elección de palabras. Puede contener pistas valiosas.
• Cuándo – ¿En qué momento comenzó esta queja y cuándo empezaron a presentarse los distintos síntomas? Si se recetó una medicación para tratar los síntomas, ¿en qué momento la medicación se convirtió en un elemento del tratamiento? Esta sección también incluirá un cronograma de las citas de los clientes, las recomendaciones de la clínica para la terapia y los momentos exactos en que se recomendó la intervención. Esto no sólo hará que el recuerdo sea extremadamente preciso para una evaluación posterior, sino que servirá para protegerle en caso de que surja algún problema legal.

Incluya lo esencial

Además de lo básico, asegúrese de que sus notas de psicoterapia sean completas y cubran todos los aspectos del tratamiento. Lo que proporcione aquí no necesita entrar en grandes detalles, ya que sus notas personales pueden contener el grueso de sus pensamientos, pero sí deben ser lo suficientemente claras para que cualquier otra persona pueda entender fácilmente el estado y el progreso del tratamiento de su cliente. Lo esencial incluirá:

• Cualquier medicación prescrita y monitorización
• Resultados de todas las pruebas clínicas
• Tipos de tratamiento utilizados, así como su frecuencia
• Un resumen de su diagnóstico, síntomas, pronóstico, estado funcional y progreso en el tratamiento

La claridad es primordial

Evitar la ambigüedad o cualquier glosa innecesaria del tratamiento es imperativo, especialmente si se comparten estas notas. Registre los detalles del tratamiento y sus evaluaciones para protegerse justificando cada decisión que tome sobre un cliente. Una descripción completa de un problema es mucho más valiosa que el problema en sí: en lugar de limitarse a decir que un cliente está enfadado, aclárelo especificando que es propenso a los arrebatos, al llanto o al sentimiento de impotencia debido a una situación determinada.

Asimismo, asegúrese de evitar un lenguaje que pueda interpretarse como un juicio. Sus notas de psicoterapia no deben considerarse sesgadas hacia ningún cliente y sólo deben contener su análisis profesional y profundo de sus preocupaciones.

Una buena toma de notas en cualquier práctica de psicoterapia proporciona un medio de comunicación, un registro fiable para futuras referencias y puede servir como escudo si surgen asuntos legales. Cada uno de ellos tiene un valor incalculable para mantener su práctica, por lo que cuando se trata de sus notas, no hay atajos.

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