Pregunta

¿Cuándo es preferible el levalbuterol (Xopenex®) al albuterol?

Respuesta de Darrell Hulisz, PharmD Profesor Asociado, Departamento de Medicina Familiar, Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio; Farmacéutico clínico, University Hospitals, Case Medical Center, Cleveland, Ohio

El albuterol es el agonista beta-2 inhalado más prescrito y se considera un fármaco de elección para revertir el broncoespasmo agudo. El albuterol es una mezcla racémica 50:50 de (R)-albuterol (levalbuterol), el enantiómero farmacológicamente activo, y (S)-albuterol, que tiene poca o ninguna actividad broncodilatadora. El (R)-albuterol demuestra una unión 100 veces más potente a los receptores beta-2 que el (S)-albuterol.

El desarrollo del levalbuterol se basó en las siguientes ventajas propuestas sobre el albuterol racémico: menos episodios de taquicardia transitoria, mejor tolerabilidad y una eficacia similar o mayor. Un examen de la bibliografía revela qué pacientes se benefician más del levalbuterol.

En pacientes adultos y pediátricos con asma, los ensayos clínicos han demostrado una menor frecuencia cardíaca media en los pacientes que utilizan levalbuterol frente a albuterol racémico. La magnitud de esta diferencia es modesta, pero puede ser clínicamente significativa en pacientes con antecedentes de arritmias, cardiopatía estructural o afecciones cardíacas que podrían empeorar con un episodio de taquicardia (p. ej., insuficiencia cardíaca descompensada).

Otros estudios no muestran diferencias en la frecuencia cardíaca media cuando se comparan los dos fármacos. Dado que el efecto adverso del aumento de la frecuencia cardíaca es común a todos los beta-agonistas, se esperaría que dosis equimolares de levalbuterol y albuterol racémico dieran lugar a un grado similar de taquicardia. En otras palabras, la taquicardia transitoria observada tanto con levalbuterol como con albuterol racémico es probablemente dependiente de la dosis.

Si el levalbuterol es mejor tolerado es algo controvertido. Los efectos perjudiciales del albuterol racémico, especialmente en caso de uso excesivo, incluyen hipopotasemia, taquifilaxia e incluso un aumento de la mortalidad. El (S)-albuterol carece de actividad broncodilatadora y se metaboliza 10 veces más lentamente que el levalbuterol, y algunos han teorizado que también puede tener efectos negativos como el empeoramiento de la reactividad de las vías respiratorias o efectos proinflamatorios. Esto podría dar lugar a una acumulación preferente del isómero (S) sobre el (R) de levalbuterol en el pulmón, lo que podría dar lugar a un broncoespasmo paradójico.

Nowak y colaboradores compararon los efectos del levalbuterol nebulizado con los del albuterol racémico en 627 adultos con una exacerbación aguda del asma. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir levalbuterol 1,25 mg o albuterol 2,5 mg cada 20 minutos en el momento del ingreso de urgencia, luego cada 40 minutos durante 3 dosis adicionales, y después con la frecuencia que fuera clínicamente necesaria durante 24 horas. Todos los pacientes recibieron también 40 mg de prednisona. El levalbuterol aumentó el volumen espiratorio forzado en casi un 40% en comparación con el albuterol racémico, lo que corresponde a una reducción del 40% de las hospitalizaciones necesarias en comparación con el albuterol racémico. El beneficio del levalbuterol fue especialmente evidente en los pacientes con asma grave que tenían niveles elevados de (S)-albuterol (> 1095 mg/mL). Se cree que los niveles circulantes elevados de -albuterol son el resultado del uso excesivo de albuterol racémico. El número de recaídas de asma que se produjeron 30 días después de la exacerbación aguda no difirió entre los 2 grupos.

Un ensayo prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y abierto estudió a pacientes hospitalizados con asma aguda o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y comparó el tratamiento con levalbuterol nebulizado 1,25 mg cada 6-8 horas y el tratamiento con albuterol racémico 2,5 mg cada 1-4 horas. Se requirieron significativamente menos nebulizaciones totales con levalbuterol, y no hubo mayor necesidad de aerosoles de rescate durante 14 días de hospitalización. La mayoría de las demás medidas de resultado fueron similares entre los 2 grupos, incluidos los costes y los estudios de función pulmonar.

Truitt y sus colegas realizaron una revisión retrospectiva de las historias clínicas de los pacientes hospitalizados con asma o EPOC y llegaron a conclusiones similares. En una revisión de la literatura, Ameredes y Calhoun concluyeron que el beneficio del levalbuterol sobre el albuterol puede ser mayor en pacientes con asma de moderada a grave, en particular en aquellos con uso excesivo de albuterol.

El coste es de interés primordial cuando se comparan los 2 agentes. Antes de enero de 2009, las formulaciones genéricas de albuterol en inhaladores de dosis medida (IDM) estaban ampliamente disponibles y eran mucho menos caras que las versiones de marca de albuterol (p. ej., Proventil®, Ventolin®) y levalbuterol. Sin embargo, muchas formulaciones MDI contenían clorofluorocarbonos y ya no están disponibles en este país porque fueron prohibidas por la Administración de Alimentos y Medicamentos por razones ambientales. Por lo tanto, el albuterol MDI genérico ya no está disponible y el coste del albuterol de marca es casi idéntico al del levalbuterol. La nebulización de levalbuterol sigue siendo considerablemente más cara que la nebulización de albuterol genérico disponible.

Debido al mayor coste de levalbuterol y a las limitaciones de los estudios, como el pequeño tamaño de la muestra y la potencia inadecuada, algunos han concluido que el uso de levalbuterol en lugar de albuterol no está fuertemente respaldado por la literatura. Sin embargo, el levalbuterol puede ser preferible al albuterol racémico en las siguientes situaciones:

• Pacientes con asma más grave que necesitan dosis frecuentes de un agonista beta-2 a pesar del uso apropiado de las terapias de control;

• Pacientes con asma o EPOC y enfermedad cardíaca concurrente, especialmente si estas condiciones podrían empeorar potencialmente con taquicardia (p. ej., arritmias cardíacas mal controladas, insuficiencia cardíaca descompensada y enfermedad cardíaca valvular); y

• Pacientes que a menudo experimentan taquicardias molestas con el albuterol y no les gusta usarlo, lo que podría llevar a una mala adherencia.

El autor desea agradecer a Amanda Weaver, estudiante de farmacia, por proporcionar asistencia técnica.