Este ECG se obtuvo de un hombre de edad avanzada con antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva. Es hipertenso con 180/102, y le falta el aire con estertores bibasales.

Podemos ver en este ECG de 12 derivaciones que se cumplen todos los criterios de bloqueo de rama izquierda.

Criterios del ECG para el bloqueo de rama izquierda

• QRS ancho > 120 ms
• Ritmo supraventricular
• QRS negativo es V1 – patrón rS o QS
• QRS positivo en V6 y la derivación I (derivaciones laterales) – puede ser ancho y monofásico, tener una muesca o forma de «M», o patrón Rs.

Aquí vemos un complejo QRS que es 140 ms (0,14 segundos) de ancho. El ritmo es de taquicardia sinusal a 110/minuto, y el QRS en V1 es negativo (rS), mientras que los complejos QRS en V6 y la derivación I son positivos. Se cumplen los criterios.

Algunas otras características del bloqueo de rama izquierda

• Discordancia de las ondas ST y T. Deben ser opuestas a la dirección del QRS. De hecho, si no son discordantes, se considera una anormalidad. Habrá depresión del ST en las derivaciones con complejos QRS positivos y elevación del ST en las derivaciones con complejos QRS negativos. (Compare V1 y V6 en el ECG).
• La desviación del eje izquierdo es común en el BRIHH. Las derivaciones I y aVL tendrán un QRS más alto que la derivación II. La derivación II puede ser plana o negativa, y la derivación III será negativa.
• Poca progresión de la onda R en las derivaciones torácicas. Habrá un cambio abrupto de complejos QRS negativos a positivos. (Observe V4 y V5 en el ECG).

¿Qué ocurre en el bloqueo de rama izquierda?
El sistema de rama del ventrículo izquierdo no funciona, ya sea de forma permanente, temporal o incluso intermitente. El BRIHH puede incluso estar relacionado con la frecuencia, y ocurrir durante frecuencias rápidas o en latidos prematuros. El tabique se despolariza de derecha a izquierda (lo que es contrario a lo normal), y el ventrículo derecho se despolariza rápidamente.

La onda de despolarización viaja entonces desde el ventrículo derecho hasta el ventrículo izquierdo y lo atraviesa. Esta despolarización de célula a célula es mucho más lenta que la conducción que procede a través de las ramas del haz. Provoca una pérdida de sincronización entre el ventrículo derecho, el septo y el ventrículo izquierdo.

Más de un problema
Para empeorar las cosas, en este ECG se cumplen los criterios de tensión de la hipertrofia ventricular izquierda. Hay ondas S extremadamente profundas en las derivaciones del pecho derecho, V1 – V3. Es muy común que el BRIHH y la HVI aparezcan juntos en el mismo paciente. De hecho, la HVI estará presente en más del 80% de las personas con BRI. Ambas son causadas por condiciones similares, como la hipertensión, la diabetes, la enfermedad arterial coronaria, el infarto de miocardio y la enfermedad valvular. La hipertrofia ventricular izquierda se diagnostica mejor por ecocardiografía, no por ECG, pero las grandes ondas S son suficientes en este ECG para convencerme de que la HVI está presente.

La HVI y el BRI causan cambios similares en el ECG. Al igual que el BRIHH, la HVI también provoca ondas ST-T discordantes. Los segmentos del ST en las derivaciones con complejos QRS verticales tienen una depresión inclinada, denominada patrón de deformación. En las derivaciones con complejos QRS negativos, como V1 y V2, veremos una visión recíproca de este patrón: Elevación del ST. La HVI también puede ensanchar el QRS y desplazar el eje hacia la izquierda.

Entonces, ¿por qué no nos gusta el bloqueo de rama izquierda?

• El BRI se acompaña casi siempre de una cardiopatía significativa (a diferencia del BRI).
• Los complejos QRS anchos se asocian a un gasto cardíaco mucho menor (15 por ciento o más), y a una función cardíaca mucho menos eficiente.
• El BRI puede simular una taquicardia ventricular cuando la frecuencia rápida oculta las ondas P.
• Los cambios de las ondas ST y T del BRI (y del HVI) pueden simular un IM agudo.
• Los cambios de las ondas ST y T del BRI (y del HVI) pueden ocultar un IM agudo.
• Se ha demostrado que el BRI de nueva aparición durante un IM agudo aumenta en gran medida la mortalidad y la morbilidad.

¿Qué significa esto para el tratamiento del paciente de este ECG por parte del SEM?
Utilice sus protocolos de insuficiencia cardíaca y recuerde que tiene una función ventricular izquierda deficiente. No tolerará una sobrecarga de fluidos, ni estar tumbado, ni hacer ejercicio. No te dejes engañar por las elevaciones y depresiones del ST. En un contexto de QRS ancho, las elevaciones y depresiones discordantes del ST son normales. Es cuando son concordantes cuando pueden ser significativas.

Este paciente cumplía los criterios del hospital para recibir un marcapasos biventricular, que resincroniza los ventrículos y mejora en gran medida la función cardíaca.

¿Qué piensa o pregunta sobre el ECG de 12 derivaciones de este paciente?