7 Bunionectomía de McBride modificada

John Campbell

Resumen

La Bunionectomía de McBride modificada es un procedimiento útil para la corrección del hallux valgus (juanete). Aunque originalmente se describió como una técnica aislada, en la práctica contemporánea es mucho más frecuente realizarla junto con una osteotomía metatarsal proximal o una artrodesis tarsometatarsal. Un objetivo clave del procedimiento sigue siendo la corrección de la anatomía y la mecánica anormales, al tiempo que se preserva la articulación metatarsofalángica y se mantiene el movimiento. Los principios del procedimiento incluyen la corrección de los tejidos blandos distales y el equilibrio de la articulación metatarsofalángica del hallux junto con la resección de la eminencia medial. Esto requiere la liberación de los tejidos laterales contraídos, incluidos el tendón del aductor hallucis, el ligamento intermetatarsiano y la cápsula articular lateral. Se extirpa la eminencia medial y una imbricación capsular medial elimina el tejido redundante y ayuda a alinear la articulación. Es necesaria una técnica quirúrgica meticulosa para garantizar unos buenos resultados. Esto incluye un cuidadoso equilibrio de los tejidos blandos, evitar la extirpación excesiva de la eminencia medial para prevenir el hallux varus iatrogénico, y minimizar la extirpación capsular para prevenir la osteonecrosis. Pueden esperarse buenos resultados clínicos en casos de hallux valgus flexible con deformidad de leve a moderada.

Palabras clave: juanete, hallux valgus, bunionectomía, procedimiento de McBride, corrección de los tejidos blandos distales

7.1 Indicaciones

– Un perfeccionamiento del procedimiento de bunionectomía original de Silver de 1923,1 modificado posteriormente por McBride.2-4

– La técnica contemporánea se remonta a Mann y Coughlin,5 que modernizaron el método de McBride y DuVries incluyendo dos incisiones.

– Se basa en la corrección de la anatomía y la mecánica anormales sin destrucción/ablación articular.1-3

– Puede utilizarse de forma aislada para el hallux valgus de leve a moderado y la deformidad flexible.

– Puede utilizarse para el hallux valgus de moderado a grave con deformidad flexible junto con la osteotomía del primer metatarsiano proximal o la artrodesis del primer tarsometatarsiano (TMT)5-7 (capítulos 9, 11 y 20).

7.1.1 Evaluación clínica

– Determinar la localización de la sensibilidad.

– Evaluar la amplitud de movimiento de la articulación metatarsofalángica (MTP) del hallux.

– Determinar la flexibilidad/reducibilidad de la articulación MTP del hallux.4

– Identificar la hipermovilidad de la primera articulación MTP.

– Evaluar las deformidades del dedo menor.

– Confirmar los pulsos intactos y la función sensorial del pie.

7.1.2 Evaluación radiográfica

– Radiografías en carga del pie afectado, incluyendo vistas anteroposteriores, oblicuas y laterales.

– Identificar el grado de deformidad del hallux valgus, incluyendo

Deformidad congruente frente a incongruente (subluxada) (Fig. 7.1).

Medición del ángulo del hallux valgus (HVA), del primer/segundo ángulo intermetatarsal (IMA) y del ángulo articular metatarsal distal (DMAA).

Presencia de artritis del hallux MTP.

Evaluar las deformidades del dedo menor.

7.1.3 Opciones no operativas

– Zapatos de tacón bajo y puntera ancha.

– Espaciadores o almohadillas de espuma o gel de silicona.

Fig. 7.1 (a) Hallux valgus congruente y (b) Hallux valgus incongruente, con subluxación de la articulación.

– Plantillas ortopédicas moldeadas a medida.

– Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.

– Evitar actividades o zapatos que exacerben los síntomas.

7.1.4 Contraindicaciones

– Infección activa del pie.

– Enfermedad vascular periférica grave.

– Enfermedad psiquiátrica, paciente incumplidor.

– Deformidad del hallux valgus congruente (causaría subluxación o incongruencia de la articulación).

– Deformidad del hallux valgus severa: IMA > 14 a 15 grados; HVA > 30 a 40 grados.5-7

– Deformación rígida o artritis terminal de la articulación MTP (mejor tratamiento con artrodesis).2

– Artritis inflamatoria subyacente o trastornos neurológicos con alta probabilidad de deformidad recurrente, p. ej, artritis reumatoide, gota, parálisis cerebral, espasticidad (mejor tratamiento con artrodesis).

7.2 Objetivos de la intervención quirúrgica

– Liberación de las estructuras laterales contraídas-tendón del aductor hallucis, ligamento metatarsiano transverso y cápsula lateral (Fig. 7.2).

– Eliminación de la eminencia medial.

– Imbricación de los tejidos blandos mediales.

– Reducción del HVA y del IMA.

– Mejora de la congruencia de la articulación MTP.

Fig. 7.2 Estructuras laterales contraídas que contribuyen a la deformidad del hallux valgus; deslizamiento lateral del flexor hallucis brevis que se inserta en el sesamoide del peroné (lateral); ligamento metatarsiano transversal entre las cápsulas del primer y segundo MTP; deslizamientos oblicuos y transversales del músculo aductor hallucis que se insertan en el sesamoide del peroné y en la cápsula lateral del MTP.

7.3 Ventajas del procedimiento quirúrgico

– Técnica importante en el arsenal del cirujano del pie.

– Técnicamente sencilla y de fácil aprendizaje.

– Puede realizarse sola o en combinación con procedimientos óseos proximales según la gravedad de la deformidad.5,7

7.4 Principios clave

7.4.1 Incisión del primer espacio web dorsal

– Liberación del tendón del aductor hallucis (conjunto).1-7

– Liberación del ligamento intermetatarsiano.

– Incisión del ligamento suspensorio (metatarsosamoideo).

– Incisiones en la cápsula lateral.4

– Sutura del muñón del tendón aductor en la cápsula lateral/periostio de la cabeza del metatarsiano,2-7 también puede colocar suturas entre la primera y la segunda cápsula MTP para cerrar la AMI.5,7

– La técnica original de McBride de sesamoidectomía fibular y liberación agresiva del deslizamiento lateral del tendón del flexor hallucis brevis2-4 ya no se realiza para evitar el hallux varus iatrogénico.8

7.4.2 Incisión medial en la línea media5,7

– Bursectomía y capsulotomía medial.1-5,7

– Resección de la eminencia medial.1-5,7

– Reducción y reparación capsular.1-5,7

7.5 Preparación preoperatoria y colocación del paciente

– Uso de anestesia general o bloqueo regional con sedación intravenosa. Se administran antibióticos profilácticos.

– El paciente se coloca en posición supina en la mesa de quirófano con el uso de un torniquete en el muslo, la pantorrilla o el tobillo. La extremidad operatoria debe poder moverse libremente para permitir el acceso a los aspectos dorsal y medial del pie.

7.6 Técnica operatoria (método preferido por el autor)

– Se aborda inicialmente el espacio dorsal entre el primer y el segundo metatarsiano. La incisión de la piel se crea en el centro del espacio de la cintilla y va seguida de la extensión de los tejidos subcutáneos con tijeras. Hay que tener cuidado para evitar la lesión de las ramas terminales del nervio peroneo profundo en el hallux y el segundo dedo. Puede encontrarse un tejido bursal grueso entre las cabezas del primer y segundo metatarsiano y debe disecarse de forma roma. Un separador laminar es útil para distraer el primer y segundo metatarsianos para asegurar una buena visualización de las estructuras profundas del espacio web.

– El tendón del aductor hallucis se visualiza insertándose en la cara lateral de la primera cápsula articular del MTP y el sesamoide del peroné. El tendón tiene un deslizamiento oblicuo además de un componente transversal. Una hoja de bisturí #11 puntiaguda es útil para liberar meticulosamente la inserción del tendón en la cápsula sin dañar excesivamente las estructuras más profundas (Fig. 7.3). Una vez liberada la inserción del tendón, se pueden utilizar unas tijeras en dirección proximal para asegurar la liberación completa del tendón tubular. Al finalizar el procedimiento, el muñón del tendón del aductor hallucis liberado se sutura a la cápsula lateral y al periostio de la cabeza metatarsal con una o dos suturas absorbibles de 2-0 para ayudar a corregir el varo del primer metatarsiano.

– A continuación, se utilizan unas tijeras para liberar por encima y en profundidad el ligamento metatarsal transverso entre la primera y la segunda cabeza metatarsal. Se tiene cuidado de evitar la lesión de las estructuras neurovasculares más profundas. A continuación se incide el ligamento en dirección longitudinal con unas tijeras, asegurando la liberación completa (Fig. 7.3). La hoja de bisturí nº 11 puede utilizarse para crear una incisión longitudinal a través del ligamento suspensorio, que conecta la cápsula MTP con el sesamoide del peroné. Se tiene cuidado de evitar la lesión de la superficie condral del sesamoideo. El uso de un elevador de Freer para abrir suavemente la articulación del sesamoideo puede permitir la exposición y facilitar la liberación completa con el bisturí tanto proximal como distalmente.

– La liberación de la cápsula lateral contraída se realiza entonces con el bisturí. En la mayoría de los casos, se pueden crear múltiples incisiones verticales en forma de «corteza de pastel» para liberar la cápsula. La manipulación suave del dedo en varo puede estirar las fibras capsulares laterales. Es útil tratar de obtener al menos 10 a 15 grados de varo del dedo para asegurar una buena liberación. En los casos de contractura lateral grave, puede ser necesaria una incisión capsular lateral vertical más formal para minimizar el riesgo de recidiva.

– Se realiza una incisión longitudinal en la línea media medial sobre la articulación MTP del hallux. Los colgajos dorsal y plantar se elevan con cuidado para permitir el acceso completo y la exposición a la cápsula, teniendo cuidado de evitar la lesión del nervio cutáneo dorsal del hallux. La extracción de la bursa medial se realiza con tijeras. Se han descrito varias incisiones de capsulotomía diferentes (Fig. 7.4). El autor prefiere una capsulotomía en forma de L con la rama vertical a nivel de la línea articular y la rama horizontal a lo largo del borde dorsal de la cabeza metatarsal (Fig. 7.4a). Esto deja las fibras capsulares proximales unidas cerca del cuello y el eje del primer metatarsiano. Este colgajo se eleva cuidadosamente fuera de la eminencia medial de forma completa. Es importante extender la rama vertical plantarmente hasta el sesamoideo tibial para garantizar una liberación adecuada y la corrección posterior, evitando al mismo tiempo la lesión del nervio plantar del hallux en el colgajo plantar.

Una incisión capsular alternativa implica una capsulotomía longitudinal medial en la línea media (Fig. 7.4b). Los colgajos dorsal y plantar se elevan cuidadosamente fuera de la eminencia medial; al finalizar el procedimiento, se puede retirar una pequeña cuña o porción de cápsula en forma de V del colgajo plantar, lo que permite el cierre de lado a lado. Otra alternativa consiste en una incisión capsular en forma de V, Y o cheurón (Fig. 7.4c), que permite el avance y la imbricación en el momento del cierre para corregir la posición del dedo del pie.

– La resección de la eminencia medial puede realizarse con una sierra eléctrica o un cincel, a elección del cirujano. Normalmente se realiza después de cualquier osteotomía metatarsal proximal o artrodesis del primer TMT. La resección de la eminencia medial se alinea en paralelo con el borde medial del pie. Para evitar una resección ósea excesiva y la posibilidad de que se produzca un hallux varus iatrogénico, el autor prefiere iniciar el corte con sierra o cincel 1 mm medial al surco sagital de la cabeza del metatarsiano, con el punto de salida en el cuello del metatarsiano a ras del hueso diafisario (Fig. 7.5). La superficie ósea se puede alisar de cualquier borde afilado utilizando una rongeur sinovial o una pequeña escofina ósea.

– El hallux se puede reducir a una posición congruente en la cabeza metatarsal y se comprueba bajo fluoroscopia. El tejido capsular medial redundante puede ser extirpado con una hoja de bisturí. A continuación, la capsulotomía se cierra de lado a lado con múltiples puntos en forma de ocho utilizando sutura absorbible 2-0 para equilibrar los tejidos blandos y mantener la reducción de la articulación (Fig. 7.6).