Por Ken Grauer, MD
Profesor Emérito en Medicina Familiar, Colegio de Medicina, Universidad de Florida
Dr. Grauer es el único propietario de KG-EKG Press, y editor de un libro de bolsillo sobre el cerebro del ECG.
El ECG de la figura siguiente se obtuvo de un hombre de 20 años, por lo demás sano, cuando se observó un latido irregular en un examen rutinario. El paciente estaba asintomático. ¿Cómo interpretaría este trazado? ¿Se trata de contracciones ventriculares prematuras (PVC) multifocales (multiformes)?
El ritmo subyacente es sinusal. Prácticamente todos los demás latidos se producen de forma temprana y tienen un aspecto diferente, con al menos cierto grado de ensanchamiento del QRS. Dicho esto, estos latidos más amplios no son PVCs. En cambio, el ritmo es bigeminismo auricular, ya que cada dos latidos es una contracción auricular prematura (CAP). Las razones por las que los latidos de aspecto diferente en este trazado no son PVCs incluyen: Los latidos tempranos están precedidos por ondas P prematuras (flechas rojas en la derivación II) y la morfología del QRS de los latidos tempranos es muy característica de la conducción aberrante.
Es muy probable que la conducción aberrante adopte la forma de algún tipo de bloqueo de rama del haz y/o patrón de hemibloqueo. Como resultado, la atención a la morfología del QRS a veces puede proporcionar una ayuda inestimable para distinguir entre los PACs de conducción aberrante frente a los latidos ventriculares. La característica interesante de este trazado es el cambio de la morfología del QRS que se observa cada dos latidos. La forma más común de conducción aberrante manifiesta un patrón de bloqueo de rama derecha (BRD). Esto se debe a que, en circunstancias normales, la rama derecha del haz tiende a mostrar el período refractario más largo, lo que significa que un impulso de aparición temprana (es decir, un PAC) tiene la mayor oportunidad de llegar al nodo AV en un momento en el que la rama derecha del haz todavía es refractaria. Dicho esto, puede observarse cualquier forma de defecto de conducción con una conducción aberrante, dependiendo de la duración relativa del período refractario de los distintos fascículos de conducción en un determinado paciente. En este caso, los latidos 9 y 11 de la derivación V1 muestran una aberración típica de BRI. En consonancia con este patrón de BRD, los latidos 9 y 11 muestran una onda S terminal amplia en la derivación lateral V6 que se produce simultáneamente. En contraste con los latidos 9 y 11, sólo hay una mínima conducción aberrante para el latido 13.
En las derivaciones de las extremidades, el patrón de aberración del BRI se sugiere de nuevo para los latidos alternativos por la presencia de ondas S terminales anchas en la derivación lateral I. Además, la morfología del QRS en las derivaciones I, II y III sugiere una aberración del hemibloqueo posterior izquierdo para el latido 5, una aberración del hemibloqueo anterior izquierdo para el latido 7, pero ninguna aberración del hemibloqueo para los latidos 1 y 3.
Las CVP no hacen lo que vemos aquí. Más que la presencia ya diagnóstica de ondas P prematuras que preceden a cada latido temprano (mejor visto en las derivaciones de las extremidades), el cambio de la morfología del QRS de cada uno de los otros latidos que manifiestan múltiples variaciones de la morfología altamente típica del defecto de conducción establece con un 100% de certeza que el ritmo es bigeminismo auricular con formas variables de conducción aberrante.
Para más información sobre este caso y una mayor discusión del mismo, por favor visite: http://bit.ly/2xdQS11.
