Presentación del paciente
Una mujer de 18 años acudió a la clínica para controlar su peso después de haberse sometido a una colecistectomía 5 meses antes. Ahora caminaba 3-4 días a la semana y había mejorado algunos de sus hábitos alimenticios. La historia clínica anterior mostraba que siempre había estado en el extremo superior del índice de masa corporal (IMC), pero después de la pubertad había ganado peso de forma espectacular y había alcanzado un IMC de 44. Durante el año anterior tuvo un dolor abdominal intermitente que hace 5 meses se había agudizado y fue evaluada en la sala de emergencias donde se le diagnosticó colecistitis aguda. Fue ingresada y varios días después se le practicó una colecistectomía. La patología informó de cálculos de colesterol.

El examen físico pertinente mostraba a una mujer obesa con un IMC de 40,1. La presión arterial era de 132/84. Tenía una cicatriz bien curada en el cuadrante superior derecho y estrías abdominales. No tenía acantosis nigracans. Se hizo el diagnóstico de una mujer obesa con un IMC que mejoraba, estado post colecistectomía. El médico aplaudió sus esfuerzos y discutieron las formas en que podría continuar perdiendo peso lentamente, incluyendo la derivación a un dietista que ella había rechazado ver previamente.

Discusión
La bilis es producida por el hígado para ayudar a la absorción de vitaminas y lípidos solubles en grasa desde el tracto gastrointestinal y para transportar bilirrubina, colesterol y otras sustancias al tracto gastrointestinal. La bilis es la principal forma de excreción del colesterol. Los cálculos biliares o la colelitiasis se forman cuando el equilibrio de sustancias dentro del tracto hepatobiliar favorece la sobresaturación con formación de cristales y la formación de cálculos biliares. Se trata de un estado dinámico, ya que los cálculos biliares pueden formarse y también tener una alta tasa de reabsorción de hasta el 50%. Los cálculos biliares de 3 mm se denominan piedras biliares.

Los cálculos biliares, aunque no son tan frecuentes como en la población adulta (15-20%), sí se presentan en la población pediátrica. A menudo se cita una tasa de prevalencia del 0,13-0,22%. La prevalencia aumenta hasta el 1,9% en un estudio de los Países Bajos que utilizó el cribado ecográfico. Los lactantes y los adolescentes tienen el mayor riesgo creando una distribución bimodal.

Los pacientes pueden ser asintomáticos (~33% en pediatría frente al 80% en adultos) o sintomáticos. Los que son sintomáticos pueden no tener la presentación clásica de emesis, dolor abdominal, fiebre y leucocitosis. Los niños pueden presentar diferentes problemas como náuseas y vómitos, ictericia, intolerancia a los alimentos grasos, heces acólicas y fiebre. El dolor abdominal puede ser generalizado o más específicamente atribuible al cólico biliar. El signo de Murphy o el dolor que provoca el cese de la inspiración cuando se palpa la vesícula biliar es útil si está presente, pero puede ser difícil de obtener o determinar en el grupo de edad pediátrica.

Hay 4 tipos de cálculos biliares:

• Los cálculos de colesterol
  • Un aumento del colesterol en relación con las sales biliares crea cálculos de colesterol sobresaturado
  • Constituyente – 70% colesterol y 30% otros constituyentes incluyendo también bilirrubina, proteínas, carbonato cálcico
  • Aumento de la incidencia y la prevalencia debido al incremento de la obesidad
• Los cálculos de pigmento negro
  • Aumento de la bilirrubina no conjugada y el calcio forman los cálculos
  • Constituyente – bilirrubinato de calcio
  • Suele ser debido al aumento de la hemólisis
  • Se produce en el 20-40% de los niños con cálculos biliares
• Los cálculos de pigmento marrón
  • El aumento de los ácidos grasos y el calcio forman los cálculos
  • Constituyente – bilirrubinato cálcico y ácidos grasos
  • Asociado a la infección, ya sea bacteriana o helmíntica, en el tracto biliar
  • Raro en niños
• Cálculos de carbonato cálcico
  • Posiblemente debido al estrechamiento del conducto cístico que permite que las sales de calcio precipitar
  • Constituyente: sales de calcio
  • Sólo se observa en niños

La evaluación de laboratorio incluye enzimas hepáticas (AST, ALT, GGT), bilirrubina y fosfatasa alcalina, amilasa y un recuento sanguíneo completo. Estas pruebas pueden ser normales incluso en una colecistitis aguda. La ecografía transabdominal suele ser la prueba de imagen inicial. Los cálculos biliares pueden detectarse como sombras ecogénicas en la vesícula biliar y potencialmente en el conducto biliar común (aunque puede ser difícil de detectar). La evaluación del tamaño del conducto biliar y también del páncreas también puede realizarse mediante ecografía. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es útil tanto a nivel diagnóstico como terapéutico.

El tratamiento incluye la monitorización (especialmente debido a la alta tasa de resolución de muchos pacientes), medicamentos para ayudar a disolver los cálculos, incluido el ácido ursodesoxicólico, que puede ser muy útil para los cálculos de colesterol, la litotricia extracorpórea por ondas de choque, la colcistolitotomía (extirpación de los cálculos pero la vesícula biliar se deja in situ) o la colecistectomía. La colecistectomía se utiliza a menudo en pacientes con cálculos de pigmento negro causados especialmente por la anemia de células falciformes. Los pacientes con anemia falciforme son más propensos a sufrir una colecistitis aguda y a tener complicaciones relacionadas con la colecistectomía en el momento de la colecistitis aguda. Por lo tanto, una vez que se detectan los cálculos biliares en los pacientes con enfermedad de células falciformes, se debe discutir la colecistectomía profiláctica.

Punto de aprendizaje
Los factores de riesgo para los cálculos biliares incluyen:

• Enfermedad hemolítica – anemia de células falciformes, talasemia, deficiencia de glucosa-6-fosfato, esferocitosis hereditaria, Síndrome de Gilbert
• Nutrición parenteral
• Infección sistémica
• Enterocolitis necrotizante
• Uso de antibióticos – particularmente ceftriaxona
• Anomalías anatómicas del sistema hepático/pancreático y también del íleon terminal (i.e. Enfermedad de Crohn)
• Obesidad
• Genética – fibrosis quística, nativa americana, mexicana americana
• Aumento del estado estrogénico – embarazo, anticonceptivos orales, mujer pospuberal
• Premadurez
• Cardiopatía congénita y trasplante de corazón
• Cirugía – Resección intestinal y bypass cardíaco

Preguntas para profundizar
1. ¿Qué es un signo de Murphy ecográfico?
2. ¿Qué debe incluirse en el diagnóstico diferencial del dolor en el cuadrante superior derecho?
3. ¿Cuáles son las complicaciones de la colelitiasis?
4. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial del dolor abdominal? Ver aquí dolor abdominal o dolor abdominal recurrente

Casos relacionados

Enfermedad: Cálculos biliares | Enfermedades de la vesícula biliar | Obesidad

Síntoma/Presentación: Mantenimiento de la salud y prevención de enfermedades | Dolor abdominal

Especialidad: Gastroenterología | Cirugía

Edad: Adolescente

Para saber más
Para ver artículos de revisión pediátrica sobre este tema del año pasado consulte PubMed.

Puede encontrarse información de medicina basada en la evidencia sobre este tema en SearchingPediatrics.com, en el National Guideline Clearinghouse y en la Cochrane Database of Systematic Reviews.

Se pueden encontrar recetas de información para pacientes en MedlinePlus para estos temas: Cálculos biliares y Obesidad.

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Poddar U. Gallstone disease in children. Indian Pediatr. 2010 Nov;47(11):945-53.

Poffenberger CM, Gausche-Hill M, Ngai S, Myers A, Renslo R. Cholelithiasis and its complications in children and adolescents: update and case discussion. Pediatr Emerg Care. 2012 Jan;28(1):68-76.

Svensson J, Makin E. Gallstone disease in children. Semin Pediatr Surg. 2012 Aug;21(3):255-65.

Autor
Donna M. D’Alessandro, MD
Profesora de Pediatría, Hospital Infantil de la Universidad de Iowa