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A lo largo de su carrera, los hematólogos y oncólogos estarán probablemente expuestos a muchos pacientes con anemia, el trastorno sanguíneo más comúnmente asociado a las enfermedades sistémicas.1 Aunque hay muchas formas de anemia, definida como una disminución de los glóbulos rojos circulantes,2,3 los orígenes fisiopatológicos de la afección se agrupan en sólo tres categorías.2 En primer lugar, la anemia puede estar causada por una disminución de la producción de glóbulos rojos normales y funcionales. En segundo lugar, la anemia puede estar causada por la destrucción de glóbulos rojos y, por último, la anemia puede ser el resultado de la pérdida de sangre.2

Los hematólogos y oncólogos están expuestos a pacientes con anemia de todos estos orígenes fisiopatológicos. Por lo tanto, la capacidad de reconocer los signos y síntomas de la afección y de comprender la etiología y la fisiopatología subyacente es importante para recomendar un tratamiento adecuado.2 Además, para reconocer los signos y síntomas es fundamental informar a los pacientes desde el principio acerca de la anemia, de modo que estén capacitados para desempeñar un papel activo en su cuidado e informar al médico de su estado.

Etiología de la anemia en pacientes con cáncer

Reconocer y tratar la anemia en pacientes con cáncer puede ser un reto porque el origen de la afección puede ser multifactorial.2

La anemia en un paciente con cáncer puede ser el resultado de la propia neoplasia, del tratamiento prescrito para la misma o de una afección subyacente no asociada. La supresión de la producción de glóbulos rojos puede deberse a la infiltración de células cancerosas en la médula ósea o a agentes quimioterapéuticos mielotóxicos. La anemia debida a la destrucción de los glóbulos rojos puede deberse a las citoquinas inflamatorias producidas por el tumor, o a la hemólisis2 de los agentes quimioterapéuticos como el oxaliplatino, la fludarabina y el interferón.4

La anemia también puede producirse como resultado de la pérdida aguda o crónica de sangre, las deficiencias nutricionales no infrecuentes en los pacientes con cáncer y la hemólisis o las citoquinas inflamatorias asociadas a la enfermedad crónica.5 Además, un mal estado funcional6 , una hemoglobina (Hb) baja al inicio, antecedentes de radiación en más del 20% del cuerpo, antecedentes de transfusiones7 , edad avanzada8 , pérdida de peso9 , enfermedad metastásica, tratamiento mielosupresor previo, enfermedad pulmonar6 y enfermedad cardíaca comórbida2 son factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que un paciente desarrolle anemia durante el tratamiento del cáncer.

Por último, la anemia también puede estar relacionada con características del paciente que no están necesariamente relacionadas con el cáncer o con el tratamiento del cáncer.2La anemia de células falciformes y la talasemia son dos tipos de anemia inherente que se presentan desde el nacimiento. En algunos casos en los que una persona ya tiene anemia, el diagnóstico de cáncer puede agravar la gravedad de la anemia.2,9,10

Signos y síntomas

Aunque un nivel bajo de Hb puede ser el primer indicio de anemia, debería llevar a los médicos a realizar una historia clínica y un examen físico exhaustivos. En un nivel más amplio, el médico debe preguntar al paciente sobre el inicio y la duración de los síntomas, los antecedentes médicos familiares, las comorbilidades y cualquier medicación que esté tomando en la actualidad.2

También es necesario un examen para detectar síntomas más específicos, ya que la disminución de los niveles de glóbulos rojos, que disminuye la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre, puede conducir en última instancia a la hipoxia y la hipoxemia, lo que a la larga tiene un efecto en múltiples sistemas biológicos y orgánicos.9,11,12Estos efectos se manifestarán como ciertos signos y síntomas reconocibles de la anemia, incluyendo fatiga, letargo, dificultad para respirar, palidez de la piel, palpitaciones del corazón y soplos sistólicos suaves.13

Sin embargo, los síntomas pueden variar enormemente porque la anemia puede afectar a muchos sistemas orgánicos diferentes, incluyendo el sistema neurológico (p. ej., fatiga, trastornos del sueño, deterioro de la función cognitiva, depresión), el sistema inmunitario (p. ej., deterioro de la función de las células T y los macrófagos), la función cardiorrespiratoria (p. ej., taquicardia, palpitaciones, disnea) y otros (p. ej., palidez de la piel, retención de líquidos). Los pacientes pueden presentar síntomas genitourinarios, como pérdida de libido o problemas menstruales, o pueden presentar síntomas gastrointestinales, como anorexia, náuseas o movimientos intestinales irregulares.11,12

Hemoglobina

La anemia suele ser una manifestación de otro problema subyacente.2,14 Los panelistas de la National Comprehensive Cancer Network coincidieron en sus recomendaciones en que un descenso de la Hb por debajo de 11 g/dL debería motivar una evaluación adicional;2 sin embargo, la capacidad del paciente para tolerar un descenso del nivel de Hb es relativa a los niveles normales de Hb de cada paciente.2,7

Según el National Cancer Institute y los National Institutesof Health, la anemia puede clasificarse en cinco grados. El grado 1, considerado anemia leve, es la Hb de 10 g/dL hasta el límite inferior de la normalidad; la anemia de grado 2, o anemia moderada, es la Hb de 8 a menos de 10 g/dL; el grado 3, o anemia grave, es la que está por debajo de 8 g/dL; el grado 4, es la anemia que pone en peligro la vida; el grado 5 es la muerte (Tabla).13 Además, los niveles de Hb pueden variar según el sexo y la raza/etnia del paciente, siendo los niveles de Hb de 1 a 2 g/dL más bajos en las mujeres.15

Cuando un hematólogo u oncólogo se enfrenta a un paciente que puede tener anemia, una buena anamnesis, un examen físico y un análisis de laboratorio son importantes no sólo para confirmar la anemia sino también para identificar el tipo de anemia.2

Pruebas de laboratorio

Para ayudar a definir el tipo de anemia, hay múltiples pruebas de laboratorio que pueden utilizarse. Los niveles de Hb y hematocrito (Hct) pueden comprobarse realizando recuentos sanguíneos completos frecuentes, que también analizan el volumen corpuscular medio (VCM).9

El VCM mide el volumen medio de un glóbulo rojo. La medición del VCM se clasifica en tres categorías: microcítica (< 80 fL), normocítica (80-100 fL) y macrocítica (> 100 fL).2

La anemia microcítica suele ser el resultado de una deficiencia de hierro, pero también puede deberse a la talasemia. Una medición normocítica del VCM puede indicar una anemia debida a una hemorragia, a una insuficiencia de la médula ósea, a una anemia por inflamación crónica o a una insuficiencia renal.2 Por último, un VCM macrocítico suele indicar una anemia debida a una deficiencia de vitamina B12 o de folato,2 pero también puede indicar una anomalía sintética primaria de la médula, como ocurriría en la mielodisplasia.15

Además, la causa de la anemia puede acotarse examinando el frotis de sangre periférica de los pacientes. Aprender y familiarizarse con los diferentes tipos y morfologías de glóbulos rojos dañados puede ayudar en el diagnóstico de la anemia.2 Por ejemplo, si el frotis muestra la presencia de esferocitos y un recuento elevado de reticulocitos, el paciente puede tener anemia hemolítica.16

Por último, la causa subyacente de la anemia puede acotarse aún más solicitando una prueba de guayacol en heces, que ayuda a descartar la pérdida de sangre, o una biopsia de médula ósea, que ayuda a identificar la enfermedad metastásica y los tumores hematológicos.2,9

1. Spivak JL. La sangre en los trastornos sistémicos. Lancet. 2000;355:1707-1712.
2. Guías de práctica clínica en oncología de la NCCN. Anemia inducida por cáncer y quimioterapia. Versión 2.2012. Sitio web de la National Comprehensive Cancer Network. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp. Consultado el 5 de agosto de 2012.
3. Instituto Nacional del Cáncer. Diccionario de términos sobre el cáncer. Sitio web del Instituto Nacional del Cáncer. http://www.cancer.gov/dictionary. Consultado el 20 de junio de 2011.
4. Klap PC, Hemphill RR. Anemia hemolítica adquirida. En: Tintinalli JE, Stapczynski JS, Cline DM, Ma OJ, Cydulka RK, Meckler GD, eds. Tintinallis Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 7th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2011. http://accessmedicine.com/content.aspx?aid=6386652. Consultado el 21 de febrero de 2011.
5. Schwartz RN. Anemia en pacientes con cáncer: incidencia, causas, impacto, manejo y uso de guías y protocolos de tratamiento. Am J Health Syst Pharm. 2007;64(suppl 2):S5-S13.
6. Shelton BK. Opciones terapéuticas para pacientes con cáncer y anemia relacionada con el tratamiento. Adv Stud Nurs. 2006;4:109-114.
7. Hurter B, Bush NJ. Anemia relacionada con el cáncer: revisión clínica y actualización del manejo. Clin J Oncol Nurs. 2007;11:349-359.
8. Guralnik JM, Eisenstaedt RS, Ferrucci L, Klein HG, Woodman RC. Prevalencia de la anemia en personas de 65 años o más en los Estados Unidos: evidencia de una alta tasa de anemia inexplicable. Blood. 2004;104:2263-2268.
9. Adamson JW, Longo DL. Anemia y policitemia. En: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al, eds. Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2008:353-363.
10. Guyton AC, Hall JE. Glóbulos rojos, anemia y policitemia. En: Guyton AC, Hall JE, eds. Textbook of Medical Physiology. 11th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2006:419-428.
11. Ludwig H, Fritz E. Anemia in cancer patients. Semin Oncol. 1998;25(suppl 7):2-6.
12. Ludwig H, Strasser K. Symptomatology of anemia. Semin Oncol. 2001;28(suppl 8):7-14.
13. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Institutos Nacionales de Salud. Instituto Nacional del Cáncer. Criterios terminológicos comunes para eventos adversos (CTCAE). Version 4.0. Sitio web del Instituto Nacional del Cáncer. http://evs.nci.nih.gov/ftp1/CTCAE/CTCAE_4.03_2010-06-14_QuickReference_5x7.pdf. Publicado el 28 de mayo de 2009. Consultado el 9 de junio de 2011.
14. Hinkel JM, Li EC, Sherman SL. Insights and perspectives in the clinical and operational management of cancer-related anemia. J Natl Compr Canc Netw. 2010;8(suppl 7):S38-S55.
15. Tefferi A, Hanson CA, Inwards DJ. Cómo interpretar y seguir un recuento completo de células sanguíneas anormal en adultos. Mayo Clin Proc. 2005;80:923-936.
16. Marks PW, Rosenthal DS. Manifestaciones hematológicas de la enfermedad sistémica: infección, inflamación crónica y cáncer. En: Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, et al, eds. Hematology: Basic Principles and Practice. 5th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone Elsevier; 2009; 2309-2319.