Descripción
El labrum acetabular es un borde de cartílago que rodea la cavidad de la articulación de la cadera. Los daños en el labrum pueden deberse a diversas causas, como los traumatismos y la degeneración. Los desgarros del labrum pueden ser dolorosos, pero también pueden encontrarse incidentalmente en los estudios de imagen. El pinzamiento femoroacetabular es un síndrome clínico asociado a los desgarros del labrum. Este síndrome se caracteriza por un sobrecrecimiento óseo del fémur, de la pelvis o de ambos (Figura 1). Se cree que estas anomalías morfológicas producen (o al menos reflejan) un contacto anormal entre el fémur proximal y el acetábulo durante la flexión y la rotación de la cadera. Se ha propuesto que este contacto daña el labrum así como el cartílago articular de la propia articulación de la cadera.
Estructura y función
El labrum es una estructura fibrocartilaginosa que rodea el borde del acetábulo (Figura 2). En sección transversal, el labrum es triangular con una superficie articular y capsular. El borde del labrum tiene la función de profundizar el acetábulo, aumentando el área de contacto de la articulación de la cadera y, por lo tanto, reduciendo la presión de contacto del cartílago y aumentando la estabilidad de la cadera.
El traumatismo es una causa común de desgarros del labrum. Es importante distinguir entre la «anatomía del pinzamiento femoroacetabular» -es decir, la desviación morfológica anatómica de lo normal- y el síndrome clínico del pinzamiento femoroacetabular, que es la combinación de la anatomía característica y los síntomas clínicos. Tanto el pinzamiento de leva como el de tenaza pueden darse simultáneamente.
El pinzamiento de tenaza se caracteriza por una cabeza femoral no esférica y un desplazamiento disminuido de la cabeza al cuello. Durante la flexión de la cadera, la cabeza femoral asférica puede entrar en contacto con el cartílago acetabular y el labrum. El daño del labrum en la deformidad de Cam se produce con mayor frecuencia anterosuperiormente, en la zona de transición en la que el labrum se funde con el cartílago hialino.
El pinzamiento acetabular se debe al sobrecrecimiento del acetábulo y al «exceso de cobertura» del fémur. El contacto anormal entre el borde acetabular sobrecrecido y la unión cabeza-cuello del fémur conduce a desgarros dentro de la sustancia del labrum. Los desgarros del labrum asociados a pinzas también se producen con mayor frecuencia en el cuadrante anterosuperior del labrum, aunque también se puede encontrar la llamada lesión del cartílago de contención en el acetábulo posteroinferior.
Presentación del paciente
Los pacientes con desgarros del labrum pueden presentar dolor de cadera y pueden notar chasquidos, bloqueos y chasquidos también. En casi todos los pacientes, el dolor se localiza en la parte anterior de la cadera o en la ingle.
Los pacientes pueden hacer el «signo de la C», es decir, agarrar la cadera afectada con la mano, lo que indica dolor en la parte anterior y posterior de la cadera (figura 5).
En la exploración física, la flexión, la aducción y la rotación interna (figura 6) pueden provocar los síntomas de un desgarro anterosuperior, mientras que la abducción y la rotación externa (figura 7) tienden a provocar dolor en quienes tienen desgarros del labrum posterior.
Estas pruebas se realizan cuando el paciente está en posición supina y la cadera y la rodilla están flexionadas a 90 grados.
La amplitud de movimiento de la cadera puede estar limitada, especialmente en la rotación, pero no es un hallazgo específico.
Evidencia objetiva
La RM es el método de imagen más sensible y el estudio de elección para evaluar el daño condral o labral (Figura 8).
No obstante, la RM puede pasar por alto hallazgos clínicamente significativos. La artrografía por RM (RM con material de contraste inyectado en la articulación), es el estudio de elección para identificar los desgarros del labrum.
La TC ayuda a caracterizar mejor las deformidades óseas en el pinzamiento femoroacetabular y ayuda a la planificación quirúrgica.
La mayoría de los pacientes con desgarros del labrum (el 85% o más) presentan alguna anomalía radiográfica. Es decir, los desgarros labrales rara vez se encuentran en caderas con una anatomía ósea normal. Así, aunque la normalidad no excluye el diagnóstico, lo hace menos probable.
(Obsérvese que el hallazgo de que la mayoría de los pacientes con desgarros del labrum tienen alguna anomalía radiográfica no significa que estas anomalías causen el desgarro. Por un lado, puede haber muchas personas con estas anomalías que no tengan un desgarro. La otra posibilidad es que la anomalía radiográfica, por ejemplo, el sobrecrecimiento óseo, esté causada por el desgarro del labrum, y no al revés.)
La evaluación radiográfica inicial de los pacientes con síntomas preocupantes por el pinzamiento femoroacetabular o la patología del labrum debe ser una película de pelvis anterior posterior y de cadera lateral. También se puede utilizar un lateral de pata de rana o de mesa cruzada. Sin embargo, un lateral de Dunn de 45 grados (cadera flexionada a 45 grados y abducida 20 grados) proporciona la visión más reveladora de una posible deformidad de pinzamiento femoroacetabular.
Múltiples estudios centrados en los datos de prevalencia del pinzamiento femoroacetabular han demostrado que entre el 24 y el 50% de los pacientes asintomáticos presentan signos radiográficos de pinzamiento femoroacetabular. Estos datos destacan la importancia de correlacionar clínicamente las imágenes cuando se evalúa a un paciente que podría tener un pinzamiento femoroacetabular.
En el pinzamiento de Cam, el ángulo alfa es una medida cuantitativa de la deformidad que se utiliza habitualmente. Este ángulo se determina colocando un círculo sobre la cabeza femoral con una línea desde el centro del círculo hasta el centro del cuello femoral y otra línea desde el centro del círculo hasta el primer punto de la unión superior de la cabeza y el cuello (Figuras 9 y 10).
Cuanto mayor sea el ángulo entre estas dos líneas, mayor y más grave será la lesión de Cam. Sin embargo, no existe un valor de criterio preciso para el ángulo alfa que defina la anormalidad patológica y (curiosamente) el artículo original en Clinical Orthopaedics and Related Research que describe el pinzamiento femoroacetabular no menciona el ángulo alfa.
Los ángulos alfa son más precisos cuando se obtienen a partir de exploraciones de RM especiales que controlan la rotación de la cadera.
Las radiografías en el pinzamiento de tipo Pincer revelan una sobrecobertura acetabular en la película plana de pelvis AP. También puede haber retroversión del cuello femoral.
Un hallazgo clásico del pinzamiento de tipo Pincer debido a la retroversión acetabular es el signo del cruce, en el que el borde anterior del acetábulo cruza la línea del aspecto posterior del borde antes del aspecto lateral del acetábulo
El ángulo del borde central es otra medida utilizada para evaluar la sobrecobertura acetabular que conduce al pinzamiento de tipo Pincer.
Epidemiología
Los desgarros labrales tienen la mayor incidencia en pacientes con displasia acetabular.
La anatomía del pinzamiento acetabular se observa con más frecuencia en varones jóvenes. Las lesiones en pinza se observan con más frecuencia en mujeres de mediana edad.
El subtipo más común de pinzamiento femoroacetabular es el combinado, o un componente de pinzamiento de leva y de pinza.
Huelga decir que todas las medidas anatómicas, incluyendo la redondez del fémur proximal y la cantidad de cobertura acetabular anterior se encuentran en un continuo, sin un criterio perfecto que separe lo normal de lo anormal. Con una definición suficientemente laxa, casi todas las personas tienen algún grado de anatomía de pinzamiento femoroacetabular.
Diagnóstico diferencial
Hay numerosas patologías que pueden provocar dolor en la cadera o la ingle. Las lesiones extraarticulares de músculos y tendones son la fuente más común de dolor de cadera e ingle en adultos jóvenes activos. Así, hay que tener en cuenta las distensiones musculares y las tendinopatías.
La cadera rota puede producir síntomas parecidos al dolor mecánico de cadera que se observa en el pinzamiento femoroacetabular o el desgarro del labrum. La bursitis, en particular la bursitis iliopectínea, produce dolor inguinal y un aumento del dolor con la flexión de la cadera.
Las neuropatías también deben incluirse en el diagnóstico diferencial del dolor de cadera/inglés. Aunque los atrapamientos del nervio obturador o ilioinguinal pueden causar molestias en la ingle, estas afecciones se asocian a menudo con parestesias o síntomas neurológicos.
También deben considerarse las fracturas por estrés del cuello femoral y de las ramas del pubis en los pacientes que presentan dolor de cadera/inglés, especialmente en corredores delgados de larga distancia.
La osteítis pubiana (inflamación de la sínfisis del pubis) y las distensiones del músculo de la ingle (también conocidas como pubalgia atlética o «hernia deportiva») pueden causar un dolor de cadera similar al de los desgarros labrales.
La artrosis de cadera puede causar dolor inguinal, especialmente en pacientes de edad avanzada.
Banderas Rojas
Una fractura por estrés del cuello femoral puede ser el origen de las quejas que se presentan y no debe pasarse por alto. El dolor relacionado con la actividad y que no cambia con la posición de la articulación de la cadera debe aumentar la sospecha de este diagnóstico, especialmente en los pacientes con riesgo de fracturas por estrés.
Opciones de tratamiento y resultados
El tratamiento no quirúrgico, centrado en el reposo, los analgésicos antiinflamatorios y la fisioterapia, debe ser el tratamiento inicial para la mayoría de los pacientes con desgarros labrales. Aunque no se ha definido un régimen de fisioterapia universal, los planes de rehabilitación centrados en la fuerza y la movilidad de la cadera junto con la postura y la fuerza del núcleo tienen un atractivo intuitivo.
Se pueden considerar las inyecciones intraarticulares de cadera, pero su eficacia no se ha demostrado. La falta de respuesta a una inyección preoperatoria es predictiva de malos resultados quirúrgicos a corto plazo.
El tratamiento quirúrgico de los desgarros del labrum puede incluir la resección del labrum, la refijación o la reconstrucción del tejido blando. Sin embargo, los estudios han demostrado que la refijación del labrum produce mejores resultados y disminuye la degeneración del cartílago en comparación con la resección.
Debido a la alta prevalencia de la morfología del pinzamiento femoroacetabular en pacientes asintomáticos, es especulativo en el mejor de los casos sugerir que se emplee cualquier tratamiento en nombre de la alteración del riesgo de artritis más adelante. Puede ser más razonable abordar las deformidades óseas del pinzamiento femoroacetabular cuando se emprende la cirugía para reparar el labrum: se puede optar por la osteoplastia de la deformidad de Cam o la resección de la lesión de Pincer.
Factores de riesgo y prevención
La displasia de cadera es la causa/factor de riesgo más común para desarrollar un desgarro del labrum.
Según el informe clásico sobre el pinzamiento femoroacetabular, «los pacientes con una estructura anatómica de la cadera por lo demás normal o casi normal experimentan un pinzamiento como resultado de someter la cadera a un ROM excesivo y suprafisiológico.»
Los antecedentes de una epífisis deslizada pueden provocar la retroversión del cuello femoral y poner a los pacientes en riesgo de sufrir un pinzamiento de Cam. Asimismo, la protrusión acetabular y la coxa profunda predisponen a los pacientes al pinzamiento de pinza.