Por Thaddeus Mason Pope, JD, PhD
10 de septiembre de 2019

Thaddeus Mason Pope, JD, PhD

Muchos médicos están confundidos por la evolución de las directrices de prescripción de opioides emitidas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) con el fin de frenar la creciente epidemia de adicción y sobredosis de opioides en los Estados Unidos.1 Muchos también están preocupados por la supervisión reglamentaria de la Agencia Estadounidense del Medicamento y las juntas médicas estatales en el tratamiento de sus pacientes con cáncer -y otras enfermedades- con dolor crónico.2 A pesar de que los CDC aseguran que su nueva directriz no está destinada a los pacientes en tratamiento activo contra el cáncer o la anemia de células falciformes ni a los que reciben cuidados paliativos o al final de la vida, se ha instaurado un «clima de miedo» entre los médicos en torno al tratamiento del dolor oncológico.3 Y, aunque los oncólogos siguen recetando opioides a sus pacientes con dolor crónico, un número cada vez mayor se muestra reacio a introducir los opioides en los planes de tratamiento de los pacientes, especialmente si sospechan que los pacientes pueden tener un trastorno por abuso de sustancias.

Todavía no hay pruebas que sugieran que los oncólogos, temerosos de las restricciones de tratamiento de la directriz de los CDC, estén excluyendo a estos pacientes de sus consultas. Pero, en algunos casos, los médicos de otras especialidades médicas no sólo están escogiendo y seleccionando, sino que también están tomando la medida extrema de dar de baja a los pacientes con dolor crónico de sus consultas.4-6

Esta reacción es problemática, pero no es sorprendente. Despedir a los pacientes elimina los riesgos legales asociados a la sobreprescripción (o a la percepción de sobreprescripción) de opioides. Sin embargo, a menos que se haga correctamente, despedir a su paciente por abuso de drogas -o por cualquier otra razón- crea nuevos riesgos legales asociados con el abandono del paciente.

Por ejemplo, en junio de 2019, la Junta de Medicina de New Hampshire multó y amonestó a un médico especializado en el manejo del dolor por dar de alta a un paciente que se había quejado de reducciones en su medicación para el dolor.7 Probablemente habrá más casos como este en el futuro. Después de que un clínico acepte atender a un paciente, debe seguir prestando esa atención hasta que la relación se termine de forma adecuada. Aquí explicamos la forma correcta de terminar una relación de tratamiento.

Foto: Getty Images

Razones para terminar una relación de tratamiento

Hay cuatro maneras en que una relación con un paciente puede llegar a su fin. En primer lugar, el paciente puede despedir al médico por cualquier motivo, en cualquier momento. En segundo lugar, el paciente puede terminar el curso del tratamiento, poniendo así fin a su necesidad de atención médica. En tercer lugar, el médico y el paciente pueden acordar mutuamente la terminación de la relación. En cuarto lugar, el médico puede terminar unilateralmente la relación sin el consentimiento del paciente mientras éste siga necesitando atención médica. Nos centramos en esta última forma, cuando el médico despide al paciente.

Los médicos ponen fin a las relaciones de tratamiento con los pacientes por varias razones, la mayoría de las cuales se refieren a la conducta objetable de los pacientes. Por ejemplo, uno, los pacientes no pagan sus facturas médicas, a pesar de los esfuerzos por ofrecer un plan de pago adecuado. Dos, los pacientes tienen una conducta inapropiada, como faltar o cancelar repetidamente las citas, tener un comportamiento perturbador o violento, falsificar el historial médico o no cumplir los planes de tratamiento. Tres, los pacientes exigen tratamientos (especialmente recetas) que el médico no está dispuesto a proporcionar. Y, en cuarto lugar, los pacientes presentan demandas o reclamaciones.

La conducta del paciente puede ser la razón más común por la que los médicos ponen fin a sus relaciones terapéuticas, pero no es la única. A veces, el motivo de la terminación pertenece al médico y no al paciente. Por ejemplo, el médico puede jubilarse o trasladarse, puede abandonar la red del plan de seguros del paciente o puede cambiar su ámbito de práctica por razones de salud.

Sanciones por abandono del paciente

Aunque hay una amplia gama de razones para terminar una relación de tratamiento, la razón casi nunca es legalmente relevante para determinar si la terminación es apropiada. La prueba fundamental es la de la oportunidad. Por muy convincente que sea el motivo, el médico debe avisar al paciente con suficiente antelación para garantizar la continuidad de la atención y el tiempo suficiente para obtener una atención igualmente cualificada en otro lugar.

El abandono del paciente se produce cuando un médico pone fin a una relación terapéutica sin avisar con suficiente antelación para que el paciente pueda conseguir un médico sustituto. Se trata de una forma de negligencia médica. Los pacientes demandan con frecuencia a los médicos por los daños resultantes de la falta o el retraso en la atención.8 Además, el abandono de pacientes no sólo expone a los médicos a reclamaciones y responsabilidad, sino que también los expone a la disciplina de la junta médica por conducta no profesional.7 Además, dado que el cumplimiento de las normas de profesionalidad y ética suele estar incorporado en los contratos de trabajo y de otro tipo, la violación también podría constituir un incumplimiento de contrato y la pérdida de derechos.9

En resumen, siempre que los médicos avisen con suficiente antelación, no necesitan una «buena» razón para poner fin a una relación de tratamiento. Sin embargo, hay una restricción dura. Los médicos no pueden poner fin a una relación de tratamiento por una razón discriminatoria injusta. No pueden despedir a un paciente debido a su raza, color, religión, origen nacional o estatus de ciudadanía, sexo, identidad o expresión de género, embarazo, orientación sexual, edad, discapacidad o estatus militar.

Cómo terminar una relación con un paciente

Si la relación con un paciente no tiene arreglo, el médico puede proceder a terminar la atención. Dado que el objetivo final es la continuidad de la atención, todos los requisitos se centran en el momento y la transición. Por ejemplo, el Código de Ética de la Asociación Médica Americana aconseja: «Al considerar la posibilidad de retirarse de un caso, los médicos deben: (a) notificar al paciente… con suficiente antelación para permitirle conseguir otro médico, y (b) facilitar la transferencia de la atención cuando sea apropiado».10

En primer lugar, comunicar al paciente, por escrito, la fecha en la que dejará de recibir atención. Aunque las regulaciones varían de un estado a otro, las normas y orientaciones generalmente requieren el envío de la notificación por correo certificado con acuse de recibo. Conserve una copia de la notificación y del recibo del correo en la historia clínica del paciente.

«Aunque los médicos pueden poner fin ética y legalmente a la relación con sus pacientes, primero deben considerar si se puede reparar».

– Thaddeus Mason Pope, JD, PhD

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En segundo lugar, establezca la fecha de terminación, para que el paciente tenga tiempo suficiente para organizar una atención alternativa. La inmensa mayoría de las juntas estatales y sociedades profesionales exigen o sugieren 30 días, pero algunos pacientes pueden necesitar más tiempo para encontrar un nuevo médico. Por ejemplo, aunque el 20% de la población estadounidense vive en zonas rurales, sólo el 3% de los oncólogos médicos lo hace,11 lo que hace más difícil que estos pacientes encuentren atención oncológica. En cualquier caso, a menos que haya una transición inmediata a otro médico, continúe proporcionando tratamiento entre la fecha de notificación y la fecha de finalización.

En tercer lugar, ayude al paciente a encontrar un nuevo médico. No es necesario que se trate de una derivación específica. En su lugar, proporcione al paciente la información de contacto de una asociación médica estatal u organización similar que mantenga una base de datos de proveedores. Luego, facilite la transición, ya sea ofreciéndose a proporcionar o transfiriendo rápidamente los registros médicos del paciente.

Antes de terminar una relación con un paciente, intente la mediación y la negociación

Aunque los médicos pueden terminar ética y legalmente su relación con sus pacientes, primero considere si se puede reparar.12 En el mejor de los casos, el médico ha estado manteniendo un registro de problemas, como el maltrato a los médicos o al personal, el incumplimiento de las citas o la falta de seguimiento de los cuidados recomendados. Discuta las cuestiones problemáticas con el paciente y déle la oportunidad de modificar su comportamiento. A veces, los pacientes no aprecian el impacto de sus acciones. En resumen, resuelva el problema, si es posible. ■

El Dr. Pope es director del Instituto de Derecho Sanitario y profesor de Derecho en la Escuela de Derecho Mitchell Hamline de Saint Paul, Minnesota (www.thaddeuspope.com).

Declaración: El Dr. Pope no ha declarado ningún conflicto de intereses.

1. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades: Guía para la prescripción de opioides para el dolor crónico. Disponible en www.cdc.gov/drugoverdose/pdf/Guidelines_Factsheet-a.pdf. Consultado el 21 de agosto de 2019.

3. Doyle C: El gran debate de los opioides: Tratar el dolor del cáncer de forma segura. The ASCO Post, 25 de diciembre de 2018.

4. Dowell D, Haegerich T, Chou R: No hay atajos para una prescripción de opioides más segura. N Engl J Med 380:2285-2287, 2019.

8. Dreschler CT: Responsabilidad del médico que abandona la atención. 57 A.L.R.3d 432, 2018.

11. Charlton M, Schlichting J, Chioreso C, et al: Desafíos de la atención del cáncer rural en los Estados Unidos. Oncología 29:633-640, 2015.

12. Willis DR, Zerr A: Terminar con un paciente: ¿Es el momento de separarse? Fam Pract Manag 12:34-38, 2005.

Nota del editor: La columna de Derecho y Ética en Oncología tiene por objeto proporcionar información general sobre temas legales, no asesoramiento jurídico. La ley es compleja, varía de un estado a otro, y cada situación de hecho es diferente. Se aconseja a los lectores que pidan consejo a su propio abogado.