Introducción
Diabetes y demencia: el vínculo
Diabetes y demencia: el riesgo
Diabetes y demencia: las consecuencias
Diabetes y demencia: manejo práctico
Diabetes y demencia: objetivos glucémicos
Conclusión

Introducción

Con el creciente envejecimiento de la población y los cambios en el estilo de vida, es probable que la prevalencia de la diabetes aumente -especialmente entre los individuos mayores de ≥75 años.1 La edad avanzada se asocia a múltiples comorbilidades que, a su vez, aumentan la complejidad de la atención a las personas mayores con diabetes (Cuadro 1). Los síndromes geriátricos, como las disfunciones cognitivas y físicas, están surgiendo como una tercera categoría de complicaciones, además de las tradicionales enfermedades micro y macrovasculares en las personas mayores con diabetes.2 (Figura 1) Como resultado, la diabetes se reconoce como un factor de riesgo de institucionalización de las personas mayores que triplica el riesgo de ingreso en residencias.3 A diferencia de otras enfermedades crónicas, el cuidado de la diabetes depende de la capacidad del paciente para realizar tareas de autocuidado, que puede verse comprometida por la presencia de síndromes geriátricos; en particular, por la disfunción cognitiva.

Diabetes y demencia: la relación

La hiperglucemia persistente aumenta el riesgo de enfermedad cerebrovascular al inducir inflamación, disfunción endotelial, estrés oxidativo y resistencia a la insulina, lo que conduce a una mayor incidencia de demencia de tipo vascular.4 Por otra parte, el envejecimiento acelerado del cerebro debido a la alteración del metabolismo amiloide, el aumento de la glicosilación de las proteínas y la glucotoxicidad cerebral directa pueden explicar el aumento de la incidencia de la demencia de tipo Alzheimer.5 Los episodios repetidos de hipoglucemia, que son frecuentes en las personas mayores, pueden contribuir a la disfunción cognitiva y esta relación parece ser bidireccional. Los antecedentes de hipoglucemia grave aumentan el riesgo de disfunción cognitiva6 y, del mismo modo, la disfunción cognitiva aumenta el riesgo de hipoglucemia.7 Se ha observado que los cambios estructurales en el cerebro están asociados a la diabetes y la demencia. Por ejemplo, la atrofia cerebral y del hipocampo son más frecuentes en las personas mayores con diabetes y contribuyen a la disfunción cognitiva, en particular a un deterioro de la memoria inmediata8. Parece que la resistencia a la insulina dentro del cerebro muestra un aumento correlativo en la enfermedad de Alzheimer, lo que sugiere que el Alzheimer puede estar causado por un tipo de «diabetes cerebral».

Diabetes y demencia: el riesgo

El deterioro progresivo de la función cognitiva que conduce a la demencia es un hecho común en las personas mayores con diabetes. El riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer o la demencia vascular se duplica en las personas mayores con diabetes en comparación con una cohorte de sujetos de control de la misma edad sin diabetes9. En los diabéticos, se ha demostrado que el riesgo relativo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer es de 1,56 (IC del 95%: 1,41 a 1,73) o un aumento del 56%, la demencia vascular es de 2,27 (1,94 a 2,66) o un aumento del 127% y todos los tipos de demencia es de 1,73 (1,65 a 1,82) o un aumento del 73%.10 A lo largo de 10 años, el riesgo de que un diabético desarrolle demencia es del 5,3% (IC del 95%: 4,2 a 6,3) para la puntuación más baja (-1) y del 73,3% (64,8 a 81,8) para las puntuaciones más altas (12-19).

La edad, la enfermedad microvascular, el pie diabético, la enfermedad cerebrovascular, la enfermedad cardiovascular, los eventos metabólicos agudos, la depresión y la educación fueron los factores que más predijeron la demencia y constituyeron la puntuación de riesgo.11 Además, la presencia de diabetes acelera la tasa de mortalidad en pacientes con demencia. En un estudio retrospectivo australiano, los pacientes con demencia y diabetes combinadas murieron casi dos veces más rápido que los que no tenían diabetes (cociente de riesgo 1,9; IC del 95%: 1,3 a 2,9).12

Diabetes y demencia: las consecuencias

Las personas mayores con diabetes y demencia experimentan dificultades para realizar tareas de autocuidado. En un estudio basado en la comunidad de 1.398 pacientes mayores con diabetes, con una edad media (SD) de 70 (7,4) años, la adherencia a las tareas de autocuidado de la diabetes (tomar la medicación para la diabetes, realizar ejercicio regular, seguir un plan de alimentación recomendado, llevar a cabo la monitorización de la glucosa en sangre y la inspección de los pies) disminuyó a medida que aumentó el deterioro cognitivo. Las tareas específicas de autocuidado como el ejercicio y la adherencia a la dieta fueron las más fuertemente asociadas con el deterioro cognitivo.13 Estas personas también son más propensas a experimentar complicaciones relacionadas con el tratamiento, como la hipoglucemia severa, que requiere asistencia.14 Debido a los patrones erráticos de alimentación, asociados con la demencia, las personas mayores con diabetes también están en riesgo de desnutrición, deshidratación y por lo tanto: empeoramiento del control diabético (Figura 2). Los cuidadores de pacientes con diabetes y demencia se enfrentarán a retos extraordinarios para atender ambas condiciones, especialmente en aquellos individuos que desarrollan cambios de comportamiento. Sus necesidades deben ser identificadas tempranamente para obtener un mayor apoyo del sistema sanitario.

Diabetes y demencia: manejo práctico

Aunque existe una asociación entre la hiperglucemia y la disfunción cognitiva, se ha demostrado que un control glucémico estricto no es capaz de prevenir el deterioro de la función mental.15 Como se ha comentado, una vez que se desarrolla la demencia, el autocuidado de la diabetes se deteriora, por lo que la comprobación de la disfunción cognitiva debe ser una prioridad en la mente del clínico si se observa que el paciente no cumple con las tareas de autocuidado (Cuadro 2). Los clínicos también deben ser conscientes de que la demencia puede estar asociada con el deterioro del lenguaje, la desorientación y los cambios de personalidad que pueden imitar los síntomas de la hipoglucemia.16 La prueba Mini Cog es una herramienta sencilla de cribado de la demencia que tiene una sensibilidad del 86,4% (IC del 95%: 64,0 a 96,4%) y una especificidad del 91,1% (85,6 a 94,6%), y sólo se tarda tres minutos en realizarla, lo que es ideal para los médicos con tiempos de consulta limitados.17 (Cuadro 3)

A medida que el deterioro de la función cognitiva continúa, las personas mayores con diabetes y demencia tendrán necesidades complejas debido al aumento de la dependencia y a los cambios de comportamiento imprevisibles. Por ejemplo, debe mantenerse la hidratación debido al deterioro de la sensación de sed para evitar el riesgo de depleción de volumen y las crisis hiperglucémicas. En los pacientes tratados con insulina, la nueva clase de análogos de insulina de acción prolongada puede ser una buena opción, ya que reducen el riesgo de hipoglucemia y pueden inyectarse cómodamente una vez al día18. Los pacientes que tienen patrones de alimentación erráticos y una ingesta calórica impredecible podrían ser tratados con un régimen en el que los análogos de insulina de acción corta se administren sólo después de la ingesta de alimentos, evitando así la hipoglucemia inducida por la insulina si se omite una comida o se consume sólo parcialmente.

Diabetes y demencia: objetivos glucémicos

Las personas mayores con demencia son probablemente frágiles y con una esperanza de vida limitada, por lo que un objetivo de HbA1c de 64-75mmol/mol (8-9%) es apropiado. Un control glucémico estricto en esta población puede ser perjudicial al inducir hipoglucemia y reducir la calidad de vida. Además, se ha demostrado que una HbA1c mayor >75mmol/mol (>9,0%) se asocia a un aumento de la mortalidad.19 Lo que es más importante, los objetivos en esta población deberían centrarse en los niveles de glucosa en sangre diarios a corto plazo en lugar de en una HbA1c a largo plazo, debido a una esperanza de vida limitada. Esto evitará tanto la hiperglucemia -que puede provocar letargo, deshidratación, discapacidad visual e infecciones- como la hipoglucemia -que puede provocar caídas y confusión-. Los objetivos a corto plazo en un rango diario cómodo de glucemia aleatoria >4 pero <15mmol/L son apropiados, ya que la glucemia fuera de este rango es probable que sea sintomática y provoque cambios cognitivos.20

Conclusión

Debido al envejecimiento de la población, la diabetes se está convirtiendo cada vez más en una enfermedad de la tercera edad. Como resultado, la diabetes en las personas mayores se asocia con múltiples comorbilidades, incluyendo una mayor prevalencia de los síndromes geriátricos como la disfunción cognitiva y física. Por lo tanto, aunque prestar atención a este grupo particular de pacientes con necesidades complejas es un reto, es imperativo centrar la gestión en maximizar los beneficios y la seguridad del tratamiento de la diabetes.

Bhavna Sharma, Departamento de Medicina de Ancianos, Hospital General de Rotherham, Moorgate Road, Rotherham
Ahmed H Abdelhafiz, Departamento de Medicina de Ancianos, Hospital General de Rotherham, Moorgate Road, Rotherham

Conflicto de intereses: ninguno declarado

1. Cowie C, Rust K F, Ford E S, et al. Contabilización completa de la diabetes y la prediabetes en la población estadounidense en 1988- 1994 y 2005-2006. Diabetes Care 2009; 32: 287-94.

2. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, et al. Diabetes in Older Adults. Diabetes Care 2012; 35: 2650-64

3. Valiyeva E, Russell LB, Miller JE, et al. Factores de riesgo relacionados con el estilo de vida y riesgo de futuros ingresos en residencias de ancianos. Arch Intern Med 2006; 166: 985-90

4. Middleton LE, affe K. Promising strategies for the prevention of dementia. Arch Neurol 2009; 66: 1210-5

5. Biessels GJ, Staekenborg S, Brunner E, et al. Riesgo de demencia en la diabetes mellitus: Una revisión sistemática. Lancet Neurol 2006; 5: 64-74

6. Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K, et al. Hypoglycemic episodes and risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA 2009; 301: 1565-72

7. Punthakee Z, Miller ME, Launer LJ, et al.; Grupo de Investigadores ACCORD; Investigadores ACCORD-MIND. Mala función cognitiva y riesgo de hipoglucemia grave en la diabetes tipo 2: análisis epidemiológico post hoc del ensayo ACCORD. Diabetes Care 2012; 35: 787-93

8. McCrimmon RJ, Ryan CM, Frier BM. Diabetes y disfunción cognitiva. Lancet 2012; 379: 2291-9

9. Lu FP, Lin KP, Kuo HK. La diabetes y el riesgo de fenotipos de envejecimiento multisistémico: una revisión sistemática y meta-análisis. PLoS ONE 2009; 4: e4144. doi:10.1371/ journal

10. Kapil G, Dipika B, Fabrizio S, et al. Diabetes mellitus and risk of dementia: Un meta-análisis de estudios observacionales prospectivos. J Diab Invest 2013; 4: 640-50

11. Exalto LG, Biessels GJ, Karter AJ, et al. Puntuación de riesgo para la predicción del riesgo de demencia a 10 años en individuos con diabetes tipo 2: un estudio de cohorte. Lancet 2013; 1: 183-90

12. Zilkens RR, Davis WA, Spilsbury K, et al. Edad más temprana de inicio de la demencia y menor tiempo de supervivencia en pacientes con demencia con diabetes. Am J Epidemio 2013; 177: 1246- 54

13. Feil DG, Zhu CW, Sultzer DL. La relación entre el deterioro cognitivo y la autogestión de la diabetes en una muestra comunitaria basada en la población de adultos mayores con diabetes tipo 2. J Behav Med 2012; 35: 190-99

14. Bruce DG, Davis WA, Casey GP, et al. Hipoglucemia severa y deterioro cognitivo en pacientes mayores con diabetes: el estudio Fremantle Diabetes. Diabetologia 2009; 52: 1808-15

15. Launer LJ, Miller ME, Williamson JD, et al.; investigadores de ACCORD MIND. Efectos de la reducción intensiva de la glucosa en la estructura y la función del cerebro en personas con diabetes tipo 2 (ACCORD MIND): un subestudio aleatorio de etiqueta abierta. Lancet Neurol 2011; 10: 969-77.

16. Sinclair A, Armes DG, Randhawa G, et al. El cuidado de los adultos mayores con diabetes mellitus: características de los cuidadores y sus principales funciones y responsabilidades. Diabet Med 2010; 27: 1055-9.

17. Sinclair AJ, Gadsby R, Hillson R, Forbes A, Bayer AJ. Brief report: Uso del Mini-Cog como herramienta de cribado para el deterioro cognitivo en la diabetes en la atención primaria. Diabetes Res Clin Pract 2013; 100: 23-25

18. Rosentock J, Daily G, Massi-Benedetti M, et al. Reducción del riesgo de hipoglucemia con insulina glargina: Un metaanálisis que compara la insulina glargina con la insulina humana NPH en la diabetes tipo 2. Diabetes Care 2005; 28: 950-56

19. Huang ES, Liu JY, Moffet HH, et al. Control glucémico, complicaciones y muerte en pacientes diabéticos de edad avanzada: el estudio de diabetes y envejecimiento. Diabetes Care 2011; 34: 1329- 36

20. Lee SJ, Eng C. Objetivos del control glucémico en pacientes mayores frágiles con diabetes. JAMA 2011; 305: 1350-1