- Abstracto
- Guías clínicas para el tratamiento de la colitis ulcerosa y la colitis ulcerosa
- Tratamiento de la UP activa
- Tratamiento de la CU-L activa
- Mantenimiento de la remisión de la UP
- Mantenimiento de la remisión de la L-UC
- Tratamiento de la UP o de la CU-L refractaria a 5-ASA y a corticosteroides
- Conclusiones de las guías clínicas
- Reconocimiento
Abstracto
Existen pocas directrices publicadas para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal. Los médicos eligen la terapia en función de los datos basados en la evidencia, la opinión de los pares y de los expertos, y la experiencia personal. Este artículo proporciona directrices de tratamiento para la inducción y el mantenimiento de la proctitis ulcerosa y la colitis del lado izquierdo y el manejo de la enfermedad refractaria a los compuestos de ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) y los corticosteroides Las directrices se derivan de los datos basados en la evidencia y, cuando faltan, de la opinión de expertos o de la experiencia de los autores. La revisión exhaustiva de la literatura se presenta en el artículo adjunto, «The Medical Management of Left-Sided Ulcerative Colitis and Ulcerative Proctitis: Evaluación crítica de los ensayos terapéuticos». Los supositorios de 5-ASA y corticosteroides administrados por vía rectal son un tratamiento eficaz para la mayoría de los pacientes con proctitis ulcerosa. Los enemas de corticosteroides y 5-ASA, que llegan a la flexión esplénica del colon, se recomiendan para los pacientes con colitis ulcerosa del lado izquierdo. La combinación de enemas de 5-ASA administrados por vía rectal y agentes orales de 5-ASA puede permitir un mejor tratamiento de la colitis del lado izquierdo y posiblemente prevenir la extensión proximal de la enfermedad. Los pacientes refractarios a los 5-ASA y a los corticosteroides pueden requerir un tratamiento inmunomodulador o modificador de la respuesta biológica. Los que presentan signos y síntomas continuos de proctitis ulcerosa y colitis ulcerosa del lado izquierdo a pesar del tratamiento médico máximo requieren una proctocolectomía.
Las tasas de incidencia de la colitis ulcerosa (CU) en Norteamérica oscilan entre 2,2 y 14,3 por cada 100.000 personas-año.1 La CU se diagnostica con mayor frecuencia al final de la adolescencia y al principio de la edad adulta, pero puede observarse a cualquier edad. La CU del lado izquierdo (CU-L) es un subconjunto de la enfermedad limitada al colon distal a la flexión esplénica, con otras distinciones entre proctitis ulcerosa (UP), es decir, enfermedad limitada al recto, y proctosigmoiditis ulcerosa, inflamación confinada al colon rectosigmoide.
La mayoría de los casos de CU recién diagnosticados en adultos presentan la enfermedad limitada al lado distal o izquierdo del colon.1,2 Aunque el origen de la enfermedad inflamatoria intestinal sigue sin estar claro, cada vez hay más pruebas que apuntan a la interacción entre los factores ambientales, la flora intestinal y la desregulación inmunitaria en un huésped genéticamente predispuesto. Es probable que factores etiológicos similares precipiten la L-UC y la colitis extensa; es interesante observar que la prevalencia de la UP parece estar aumentando en algunas zonas.3
Al igual que todas las enfermedades intestinales inflamatorias, el curso de la L-UC es variable. Su aparición puede ser gradual o abrupta, y la mayoría de los pacientes experimentan síntomas remitentes y recidivantes. El riesgo de cáncer colorrectal en la CU es proporcional al grado de afectación colónica y a la duración de la enfermedad. No se observa un mayor riesgo con la enfermedad limitada al recto; el riesgo de una enfermedad más extensa se aproxima al 8% a los 20 años y al 18% a los 30 años.4
El reconocimiento de la CU-L es clínicamente importante porque la enfermedad distal suele ser susceptible de tratamientos administrados por vía rectal, que actúan con mayor eficacia y rapidez que los agentes orales. Además, los datos emergentes sugieren que el tratamiento temprano y agresivo de la CU puede prevenir o retrasar la extensión proximal,5 un hecho que, por otra parte, es común.6 Este artículo propone directrices de tratamiento clínico para la CU-L y la UP basadas en los datos clínicos existentes. La calidad de los datos que apoyan o rechazan el uso de terapias específicas se detalla en el artículo adjunto, «The Medical Management of Left-Sided Ulcerative Colitis and Ulcerative Proctitis: Evaluación crítica de los ensayos terapéuticos».
Guías clínicas para el tratamiento de la colitis ulcerosa y la colitis ulcerosa
Las guías clínicas propuestas para el tratamiento de la colitis ulcerosa y la colitis ulcerosa reflejan una recopilación de datos basados en la evidencia presentados en la evaluación crítica del tratamiento que se acompaña. Cuando los datos son inadecuados, las directrices reflejan la opinión de consenso. Las directrices se centran en lo siguiente:
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Tratamiento de la UP activa.
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Tratamiento de la L-UC activa.
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Mantenimiento de la remisión de la UP.
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Mantenimiento de la remisión de la L-UC.
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Tratamiento de la UP refractaria y de la L-UC.
Tratamiento de la UP activa
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En vista de su alta eficacia y de las bajas tasas de efectos secundarios, los supositorios de 5-ASA son la terapia de primera línea para la UP (Fig. 1).
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El tratamiento con corticosteroides administrados por vía rectal con supositorios o espuma es una alternativa eficaz para los pacientes que no toleran el 5-ASA o no responden a él.
Algoritmo de gestión de la inducción y el mantenimiento de la respuesta o la remisión de la UP.
Algoritmo de gestión de la inducción y el mantenimiento de la respuesta o la remisión de la UP.
La terapia administrada por vía rectal es el tratamiento preferido de la UP activa, y tanto los esteroides como los 5-ASA se presentan en diversas formas. Los supositorios llegan a la parte superior del recto (≈15 a 20 cm por encima del borde anal); los enemas se extienden hasta la flexura esplénica y hasta el colon transverso distal. Los enemas líquidos pueden permitir una mejor administración en el colon izquierdo; sin embargo, los pacientes suelen encontrarlos más difíciles de administrar (Fig. 2).
Distribución proximal de los preparados administrados por vía rectal. Adaptado con permiso de Marshall JK, Irvine EJ. Poniendo el ácido 5-aminosalicílico rectal en su lugar: el papel en la colitis ulcerosa distal. Am J Gastroenterol. 2000;95:1628-1636.
Distribución proximal de los preparados administrados por vía rectal. Adaptado con permiso de Marshall JK, Irvine EJ. Poniendo el ácido 5-aminosalicílico rectal en su lugar: el papel en la colitis ulcerosa distal. Am J Gastroenterol. 2000;95:1628-1636.
En los Estados Unidos, el único supositorio de 5-ASA disponible actualmente es la mesalamina, formulada como supositorio de 1000 mg. El uso de supositorios diarios de mesalamina de 1 g durante 1 mes controla eficazmente la UP en la mayoría de los pacientes. Los pacientes que responden a los supositorios de mesalamina diarios después de 1 mes pueden reducirlos a días alternos. Según la experiencia de los autores, un pequeño porcentaje de pacientes con UP puede interrumpir el tratamiento sin que se produzca una recaída de la enfermedad. La mayoría de los pacientes requieren un tratamiento regular para mantener la remisión (véanse las directrices de mantenimiento).
Los pacientes que no toleran el tratamiento con 5-ASA o que no responden a él pueden beneficiarse de un supositorio o una espuma de corticosteroides. Actualmente, los corticosteroides de metabolización rápida administrados por vía rectal no están disponibles en los Estados Unidos. Los pacientes que utilizan corticosteroides convencionales administrados por vía rectal de forma regular pueden desarrollar efectos secundarios relacionados con los esteroides. Los corticosteroides administrados por vía rectal no se han estudiado para el mantenimiento de la remisión de la UP, y debe evitarse el tratamiento prolongado.
Tratamiento de la CU-L activa
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Los 5-ASAs administrados por vía rectal son un tratamiento eficaz para la CU-L activa (Fig. 3).
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Los corticosteroides administrados por vía rectal son una alternativa eficaz para los pacientes que no toleran o no responden a los 5-ASAs.
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Los pacientes que no responden adecuadamente a los 5-ASAs administrados por vía rectal o a los corticoides administrados por vía rectal pueden beneficiarse de una terapia combinada con 5-ASAs administrados por vía rectal y corticoides administrados por vía rectal o una combinación de 5-ASAs administrados por vía oral y rectal.
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Los corticosteroides orales se reservan para los pacientes que no responden a los 5ASAs y/o corticosteroides administrados por vía rectal o a los 5ASAs orales.
L-UC: algoritmo de manejo de la inducción de la respuesta o remisión.
L-UC: algoritmo de inducción de respuesta o manejo de la remisión.
El tratamiento inicial de L-UC incluye la terapia con 5-ASA administrado por vía rectal. Los nuevos esteroides de metabolización rápida parecen ser eficaces, con menos efectos secundarios que los esteroides convencionales administrados por vía rectal; sin embargo, todavía no están disponibles comercialmente en los Estados Unidos. Los enemas de mesalamina se administran cada noche, y la mejoría sintomática puede tardar de 2 a 4 semanas. Si no hay respuesta después de 2 semanas, deben sustituirse por enemas de hidrocortisona. La combinación de 5-ASAs administrados por vía oral y rectal puede ser más eficaz que cualquiera de los dos tratamientos por separado. No está claro si la combinación de 5-ASA administrados por vía oral y rectal previene la extensión proximal de la colitis, aunque un estudio sugiere este beneficio.5 En última instancia, si el 5-ASA administrado por vía rectal o los corticosteroides y/o el tratamiento con 5-ASA por vía oral no son eficaces, se requieren corticosteroides orales. La mayoría de los pacientes responden rápidamente a 40 mg de prednisona oral (o su equivalente) al día. Por lo general, la prednisona de 40 mg/día se administra durante 1 ó 2 semanas hasta que se consigue la respuesta clínica y luego se reduce de 5 a 10 mg/semana. El ritmo de reducción depende de la gravedad de la enfermedad y de la rapidez de la respuesta inicial. El tratamiento con 5-ASA administrado por vía oral y rectal debe continuar durante el curso de los corticosteroides con el objetivo de mantener la remisión de la CU una vez que se suspenda la prednisona. Los datos no apoyan el uso de antibióticos en la CU aguda; sin embargo, ocasionalmente son eficaces en algunos pacientes. Un ensayo de antibióticos es una opción para los pacientes que no responden a los 5-ASA o a los corticosteroides.
Mantenimiento de la remisión de la UP
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Los preparados de 5-ASA administrados por vía rectal son la medicación preferida para el mantenimiento de la remisión en la UP (Fig. 1).
Los pacientes que responden inicialmente al tratamiento con 5-ASA administrado por vía rectal suelen requerir tratamiento de mantenimiento. Las estimaciones sobre la eventual progresión de la UP a CU varían, pero oscilan entre el 30% y el 50%.3,6 En la experiencia de los autores, los pacientes que responden a un mes de tratamiento con supositorios de mesalamina diarios pueden reducirse a una dosis cada dos días y mantener la respuesta. Sólo un pequeño porcentaje de pacientes puede interrumpir el tratamiento por completo, ya que entre el 47% y el 86% de los pacientes con UP recaen en 1 año.7 No hay estudios publicados que evalúen la eficacia de los corticosteroides administrados por vía rectal para el mantenimiento de la remisión de la UP o la L-UC. El riesgo de absorción sistémica acumulada de los corticosteroides administrados por vía rectal debe sopesarse frente al beneficio en los pacientes con UP que no responden a los 5-ASA.
Mantenimiento de la remisión de la L-UC
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Los preparados de 5-ASA administrados por vía rectal son eficaces para el mantenimiento de la remisión en la mayoría de los pacientes con L-UC (Fig. 4).
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Los pacientes que logran la remisión con un tratamiento combinado de 5-ASA administrado por vía oral y rectal deben continuar con el tratamiento combinado para el mantenimiento de la remisión.
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El tratamiento con 5-ASA por vía oral es una alternativa eficaz a los 5-ASA administrados por vía rectal para el mantenimiento de la remisión de la CU del lado izquierdo.
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Los inmunomoduladores como la azatioprina (AZA) o la 6-mercaptopurina (6-MP) e infliximab pueden ser necesarios para mantener la remisión en pacientes con dependencia de los corticosteroides.
L-UC: algoritmo de gestión del mantenimiento de la respuesta o la remisión.
L-UC: algoritmo de gestión del mantenimiento de la respuesta o la remisión.
Los pacientes con L-UC que responden a la monoterapia con enema de mesalamina pueden mantener la remisión con un tratamiento nocturno o semanal. Si son necesarias las terapias de administración rectal y oral de 5-ASA para inducir la remisión, puede ser necesario el mantenimiento con la combinación de agentes. Los corticosteroides orales no son una terapia de mantenimiento eficaz.8 Los pacientes con L-UC que son refractarios a la terapia con 5-ASA y dependientes de los esteroides deben ser tratados con inmunomoduladores (AZA/6-MP) y/o infliximab. Aunque no se han publicado ensayos clínicos bien diseñados que respalden la eficacia de 6-MP/AZA en la CU, estos medicamentos se aceptan como estándar de atención en el tratamiento de la CU dependiente de corticoides.
Tratamiento de la UP o de la CU-L refractaria a 5-ASA y a corticosteroides
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El infliximab es un tratamiento eficaz para los pacientes con CU-L dependiente de esteroides o refractaria a 5-ASA (Fig. 5).
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La ciclosporina es una alternativa eficaz para el tratamiento agudo de la CU-L refractaria; la toxicidad del fármaco limita su uso a largo plazo, y los pacientes deben pasar a otros agentes, es decir, AZA/6-MP, para el mantenimiento.
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La nicotina y los antibióticos pueden probarse para los pacientes en los que fallan los regímenes probados.
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En última instancia, los pacientes con enfermedad médicamente refractaria requieren una proctocolectomía con ileostomía terminal o una anastomosis anal de bolsa ileal restaurativa.
Alto o L-UC refractario al algoritmo de manejo de 5-ASA y corticosteroides.
Alto o L-UC refractario al algoritmo de manejo de 5-ASA y corticosteroides.
A pesar de los importantes beneficios del 5-ASA y los corticosteroides administrados por vía rectal, algunos pacientes con L-UC no mejoran y requieren una terapia adicional. La dependencia de las terapias orales y la omisión del tratamiento administrado por vía rectal se ha citado como una causa de la percepción de la L-UC refractaria.9 Estos pacientes pueden recuperar la respuesta con la reintroducción de la terapia administrada por vía rectal. Los pacientes con CU-L refractaria deben ser reevaluados para asegurar el diagnóstico correcto y excluir la hipersensibilidad a los aminosalicilatos. La recaída en la CU se ha relacionado con infecciones, factores estacionales, efectos de la medicación, incumplimiento y enfermedad de Crohn. Los patógenos entéricos y el Clostridium difficile deben excluirse en los pacientes que presentan una recaída. Debe obtenerse el historial de medicación porque algunos agentes, específicamente los antiinflamatorios no esteroideos y los antibióticos, pueden precipitar la recaída. La razón más común para la recaída de la UP o L-UC es el incumplimiento de la medicación. En estos pacientes, la reintroducción de terapias con 5-ASA administrados por vía rectal o el aumento de la frecuencia del tratamiento administrado por vía rectal suele ser eficaz. La terapia combinada (es decir, 5-ASA administrado por vía rectal y corticosteroides administrados por vía rectal o 5-ASA oral) puede inducir y mantener la remisión en aquellos en los que la reintroducción de la monoterapia ha fracasado.
La sensibilidad a los 5-ASA, caracterizada como una colitis química, se manifiesta como dolor abdominal y diarrea. Puede ser menos sangrienta pero, por lo demás, es indistinguible de un brote típico de UP/L-UC.10 Estas reacciones se producen independientemente del modo de administración (p. ej., por vía oral o rectal) y reaparecerán con la reexposición. Las reacciones a los aminosalicilatos desaparecen rápidamente con el cese de los 5-ASA, a los que los pacientes no deben volver a exponerse.
Los pacientes con L-UC que no responden a los 5-ASA administrados por vía rectal y/u oral o a los corticosteroides presentan un dilema de tratamiento. Las opciones para el tratamiento de la enfermedad dependiente de 5-ASA y esteroides/refractaria incluyen infliximab, AZA/6-MP, ciclosporina, antibióticos, nicotina y terapias en investigación. Aunque no hay estudios publicados bien diseñados que apoyen la eficacia de 6-MP/AZA en la CU, estos agentes han sido aceptados como estándar de atención en el tratamiento de la CU refractaria. Los pacientes que desarrollan una CU-L después de dejar de fumar pueden beneficiarse del tratamiento con nicotina, aunque los datos aleatorios no lo apoyan como intervención rutinaria. Además, la nicotina no se aconseja para los pacientes que nunca han fumado debido a sus efectos secundarios. Pocos datos apoyan el uso de antibióticos o probióticos en el tratamiento de la CU-L, pero dada la experiencia anecdótica, estos agentes deben ser considerados.
Infliximab 5 mg/kg de inducción (0, 2 y 6 semanas) seguido de terapia de mantenimiento (cada 8 semanas) ofrece la opción de tratamiento más reciente para la CU moderada a severamente activa que falla a los 5-ASAs y corticosteroides. Casi dos tercios de los pacientes con CU a los que les fallan los 5-ASA, los corticoides o la AZA/6-MP responden a infliximab11 ; sin embargo, su papel en los pacientes con CU grave refractaria a 5 o 7 días de corticoides intravenosos está menos claro. La ciclosporina intravenosa (2 a 4 mg-kg-1-d-1) es eficaz en los pacientes a los que les fallan los corticoides intravenosos, pero se asocia a efectos secundarios poco frecuentes y potencialmente mortales, como nefrotoxicidad, infecciones oportunistas y convulsiones. Los pacientes que responden a la ciclosporina necesitan 6-MP/AZA para mantener la remisión. En última instancia, los pacientes con L-UC o UP refractarios a todo el tratamiento médico requieren una proctocolectomía con ileostomía terminal o anastomosis anal de bolsa ileal reparadora.
Conclusiones de las guías clínicas
La mayoría de los pacientes con L-UC o UP responden al tratamiento con 5-ASA administrado por vía rectal. Los pacientes que no responden a las dosis estándar del tratamiento con 5-ASA administrado por vía rectal pueden beneficiarse de un aumento de la dosis o de la frecuencia del tratamiento. La combinación de 5-ASA administrado por vía rectal con corticosteroides administrados por vía rectal o agentes orales de 5-ASA puede ser necesaria en pacientes que no responden a la monoterapia. Si la terapia combinada es ineficaz, se requiere una reevaluación del paciente para excluir otro proceso patológico como una infección, hipersensibilidad a 5-ASA o enfermedad de Crohn.
Los corticosteroides sistémicos y 6-MP/AZA se reservan para los pacientes que no responden a la terapia administrada por vía rectal o al tratamiento con 5-ASA por vía oral. Los modificadores de la respuesta biológica, concretamente el infliximab, ofrecen la opción de tratamiento más reciente para la CU y pueden ser eficaces para los pacientes refractarios a otros medicamentos. Los pacientes en los que fracasa todo el tratamiento médico requieren una proctocolectomía.
Reconocimiento
Los autores agradecen la ayuda de Carol R. Regueiro, MD, MSc, en la preparación de este manuscrito.
. Epidemiología clínica de la enfermedad inflamatoria intestinal: incidencia, prevalencia e influencias ambientales.
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. Colitis ulcerosa: un estudio epidemiológico basado en una cohorte regional de inicio, con especial referencia a la evolución y el pronóstico de la enfermedad.
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Notas del autor
De la División de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición, Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh, 200 Lothrop St, PUH-C Wing Mezzanine Level, Pittsburgh, PA 15213 (correo electrónico: [email protected])
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