Introducción

La disartria pertenece a una categoría de trastornos neurogénicos del habla que se distingue por una anomalía en la fuerza, velocidad, disponibilidad, estabilidad, tono o precisión de los movimientos necesarios para la respiración, las características fonatorias, resonatorias, articulatorias o prosódicas de la creación del habla.

Estas anomalías son el resultado de uno o varios problemas sensoriomotores, incluyendo debilidad o parálisis, incoordinación, movimientos involuntarios o tono muscular inmoderado, declinado o inconstante. La disartria puede afectar negativamente a la comprensibilidad del habla, al realismo del habla o a ambos. Hay que tener en cuenta que la inteligencia puede ser normal en algunos hablantes con disartria. La disartria puede coexistir con otros trastornos neurogénicos del lenguaje, cognitivos y de la deglución.

Mecanismo de la lesión/proceso patológico

Palsia de campanas del nervio craneal VII

Los daños en el sistema nervioso provocan hipotonicidad en los músculos que crean los sonidos del habla. Esto puede afectar a los músculos de una o varias de las siguientes áreas:

• Cara
• Labios
• Lengua
• Garganta
• Tracto respiratorio superior

Los daños neurológicos que pueden dar lugar a disartria pueden ser de:

• Congénitas: parálisis cerebral, malformación de Chiari, parálisis suprabulbar congénita, siringomielia, siringobulbia.
• Enfermedades degenerativas: esclerosis lateral amiotrófica (ELA), enfermedad de Parkinson, parálisis supranuclear progresiva, degeneración cerebelosa, degeneración corticobasal, atrofia multisistémica, ataxia de Friedreich, enfermedad de Huntington, atrofia olivopontocerebelosa, ataxia espinocerebelosa, ataxia telangiectasia.
• Enfermedades desmielinizantes e inflamatorias: esclerosis múltiple, encefalitis, Guillain-Barré y enfermedades autoinmunes asociadas, meningitis, leucoencefalopatía multifocal.
• Enfermedades infecciosas: síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, herpes zoster, encefalopatía infecciosa, tuberculosis del sistema nervioso central, poliomielitis.
• Enfermedades neoplásicas: tumores del sistema nervioso central; tumores cerebrales, cerebelosos o del tronco cerebral; degeneración cerebelosa paraneoplásica.
• Otras afecciones neurológicas: hidrocefalia, síndrome de Meige, epilepsia mioclónica, neuroacantocitosis, necrosis por radiación, sarcoidosis, trastorno convulsivo, síndrome de Tourette, corea gravídica
• Enfermedades tóxicas/metabólicas: alcohol, botulismo, intoxicación por monóxido de carbono, mielinolisis central pontina, toxicidad por metales pesados o químicos, degeneración hepatocerebral, hipotiroidismo, encefalopatía hipóxica, toxicidad por litio, enfermedad de Wilson.
• Traumatismos: lesión cerebral traumática, encefalopatía traumática crónica, traumatismo de cuello, traumatismo neuroquirúrgico/postoperatorio, fractura de cráneo.
• Enfermedades vasculares: ictus (hemorrágico o no hemorrágico), enfermedad de Moyamoya, encefalopatía anóxica o hipóxica, malformaciones arteriovenosas.

Incidencia y prevalencia

• Ictus: Se estima que entre el 8% y el 60% de los pacientes con ictus presentan disartria.
• Lesión cerebral traumática: Aproximadamente entre el 10% y el 65% de los pacientes tras una lesión cerebral traumática presentan disartria.
• Enfermedad de Parkinson: Se estima que la disartria afecta aproximadamente al 70%-100% de los pacientes después de la enfermedad de Parkinson.
• Esclerosis múltiple: Entre el 25% y el 50% de los pacientes con esclerosis múltiple presentan disartria en algún momento de la continuidad de su enfermedad.
• Esclerosis lateral amiotrófica: La disartria puede observarse como síntoma inicial en hasta el 30% de los pacientes con esta enfermedad, y relativamente todos los pacientes desarrollan disartria en etapas posteriores.

Presentación clínica

En función de la localización del daño neurológico se han descrito diferentes tipos de disartria;

• Flácida: asociada a afecciones del sistema de neuronas motoras inferiores y/o del músculo, por ejemplo daños en el sistema nervioso periférico (SNP). Se caracteriza por la dificultad para pronunciar las consonantes.
• Espástica: asociada a enfermedades bilaterales del sistema de la neurona motora superior. Los pacientes pueden tener problemas de habla junto con debilidad muscular y reflejos anormales.
• Atáxica: asociada a enfermedades de la unidad de control del cerebelo. Síntomas de dificultad para hablar y falta de coordinación.
• Hipocinética: asociada a enfermedades de la unidad de control de los ganglios basales, como las causadas por enfermedades neurodegenerativas, como el Parkinson y el Huntington. Se presenta como una voz tranquila, jadeante o monótona, dificultad para iniciar las frases, tartamudeo o dificultad para hablar, dificultades para pronunciar las consonantes, rigidez o falta de movimiento en la cara y el cuello, dificultad para tragar que puede provocar babeo y temblores o espasmos musculares.
• Hipercinético: asociado a una dolencia de la unidad de control de los ganglios basales. Los síntomas incluyen dificultad para hablar o lentitud, voz temblorosa, dificultad para respirar o fatiga al hablar, espasmos musculares y temblores, movimientos involuntarios espasmódicos o de agitación o tono muscular atípico.
• Neurona motora superior unilateral: asociada a trastornos unilaterales del sistema de la neurona motora superior
• Mixta: mezcla variada de tipos de disartria (por ejemplo, espástica-atáxica; flácida-espástica)
• Indeterminada: los rasgos observados están en línea con una disartria pero no se sitúan claramente en ninguno de los tipos de disartria identificados.

Procedimientos de diagnóstico

Los fisioterapeutas que tratan a pacientes con afecciones de tipo neurogénico, pueden ayudar en el cribado de la disartria. Este cribado no es necesario para dar un diagnóstico o una narración específica de la gravedad y las características de los déficits del habla relacionados con la disartria, sino que pone de manifiesto la necesidad de una evaluación adicional. La evaluación de los pacientes con sospecha de disartria debe ser realizada por un logopeda.

Medidas objetivas que un fisioterapeuta podría evaluar, y que se incluyen como un componente en el examen no verbal;

• Realización de un examen de los nervios craneales (CN V, VII, IX, X, XI, XII)-para examinar la función y simetría facial, oral, velofaríngea y laríngea
• Observación del tono muscular facial y del cuello, tanto en reposo como durante actividades no verbales.

Medidas de resultado

• Pruebas PATA y PATAKA: Se pide a los pacientes que digan la frase bisilábica «PATA» o «PATAKA» tantas veces como sea posible en una cantidad de tiempo definida, por ejemplo PATA 10 segundos y PATAKA durante 15 segundos.
• Examen motor oral: Parte del examen de diagnóstico de afasia de Boston incluye articulaciones repetidas de palabras específicas y movimientos motores repetidos marcados como el total de las reglas categóricas específicas.
• Prueba de evaluación de la inteligibilidad del habla disártrica (SIDA): Consiste en grabar un vocabulario estandarizado de muestras de habla de los pacientes y luego evaluar su inteligibilidad.
• Tarea de descripción de imágenes de robo de galletas del examen de afasia de Boston: Se pide a un paciente que detalle la escena de una imagen de un niño cogiendo una galleta. Se da una puntuación como el total de palabras inteligibles en un periodo de 2 minutos.

Manejo / Intervenciones

Los logopedas (SLT) utilizan una serie de intervenciones en su tratamiento de la disartria, incluyendo métodos conductuales y compensatorios, entrenamiento de compañeros de conversación, asesoramiento y suplementos del habla. En el tratamiento de la disartria se suelen utilizar ejercicios linguales y labiales para aumentar los niveles de tensión, resistencia y potencia de los músculos débiles. Estos ejercicios, conocidos como ejercicios del mecanismo del habla o ejercicios oromotores no verbales (NSOMExs) tienen una larga trayectoria en el tratamiento de la disartria. A pesar del uso frecuente de los NSOMExs, su aplicación continuada no está respaldada por ninguna evidencia sólida de mejora del habla y suele ser discrepante con las conjeturas actuales de los expertos.

Los tratamientos adicionales que se dirigen directamente a los subsistemas de producción del habla incluyen los que afectan a la respiración y en los que los fisioterapeutas pueden ayudar en la rehabilitación de la disartria;

• Ajustes posturales, como sentarse erguido para mejorar el apoyo de la respiración para el habla.
• Inhalar profundamente antes del inicio de la vocalización del habla, denominado inhalación preparatoria.
• Utilización de grupos de respiración óptimos al hablar, de modo que por cada respiración se hable únicamente el número de palabras que se puedan crear con facilidad.
• Utilizar el entrenamiento de la fuerza muscular espiratoria para desarrollar la fuerza de los músculos espiratorios. El paciente sopla en un dispositivo presurizado con el esfuerzo suficiente para pasar un umbral preestablecido.
• Utilizar el entrenamiento de la fuerza muscular inspiratoria para desarrollar la fuerza de los músculos inspiratorios para permitir mejores inhalaciones prolongadas o repetidas. El paciente utiliza un instrumento manual que se ajusta para necesitar una presión inspiratoria mínima para que la inspiración continúe.
• Utilizar ejercicios de prolongación máxima de las vocales para mejorar la longitud y el volumen del habla.
• Utilizar ejercicios de exhalación controlada, en los que se exhala aire lentamente durante un período para mejorar el control de la exhalación para hablar.
• Utilizar ejercicios no relacionados con el habla para mejorar la presión del aire subglotal y el apoyo respiratorio, por ejemplo, soplando en un manómetro de vidrio de agua.

El entrenamiento de la fuerza muscular respiratoria ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la disartria. Un reciente ECA prospectivo que tenía como objetivo investigar la eficacia del entrenamiento combinado de los músculos respiratorios inspiratorios y espiratorios (RMT) con respecto a la función de la deglución, la función pulmonar, el rendimiento funcional, y la disartria en los pacientes después del accidente cerebrovascular demuestra. Este estudio concluyó que un RMT combinado inspiratorio y espiratorio de 6 semanas de duración es un complemento viable de la terapia para pacientes con ictus para mejorar el nivel de fatiga, la fuerza muscular respiratoria, el volumen pulmonar, el flujo respiratorio y la disartria. En comparación, un estudio menos reciente que examinó el efecto del entrenamiento de la fuerza muscular espiratoria (EMST) en la producción de la voz, la disartria y los problemas de calidad de vida relacionados con la voz en pacientes con esclerosis múltiple (PwMS). Este estudio concluyó que el EMST mejoró la fuerza muscular espiratoria pero no alteró estadísticamente los elementos objetivos y subjetivos de la producción de voz/habla en PwMS. Sin embargo, este estudio posterior examinó el efecto del entrenamiento de los músculos espiratorios únicamente en los resultados, mientras que el ECA más reciente examinó el entrenamiento combinado de los músculos inspiratorios y espiratorios.

Diagnóstico diferencial

Varios tipos de disartria, por ejemplo, la atáxica, la hipercinética y la unilateral de la neurona motora superior, pueden compartir algunas características con la apraxia del habla y pueden ser difíciles de diferenciar. Una comparación es la presencia o ausencia de debilidad muscular o espasticidad. La apraxia del habla no existe con la debilidad muscular o la espasticidad a menos que haya una disartria concurrente.

La afasia impacta en el discernimiento y la expresión del lenguaje tanto en formato hablado como escrito; la disartria impacta sólo en la creación del habla. Por lo tanto, la evaluación de la expresión del lenguaje escrito junto con la evaluación de la comprensión del lenguaje escrito puede estar justificada para hacer un diagnóstico concluyente.

Por último, los logopedas evaluarán el efecto de la cultura y los componentes lingüísticos en la forma de comunicación del paciente y las posibles ramificaciones de la dolencia en la función. Deben tenerse en cuenta las diversificaciones en el dialecto antes de marcar la lingüística en el error, ya que pueden no haber sido parte del lenguaje hablado o dialecto del paciente inicialmente a la lesión o enfermedad.

Recursos

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