Los estudios para nuestra revisión cualitativa se seleccionaron de las bases de datos PubMed y PsychInfo utilizando las palabras clave «Migraine», «Headache», «Cognition», «Cognitive Functions» y «Cognitive Impairment» y las secciones de referencia de estos estudios proporcionaron más estudios que evaluaron las funciones cognitivas en pacientes con migraña. Esta búsqueda se realizó para establecer los resultados de la evaluación neuropsicológica para el seguimiento de las funciones cognitivas en pacientes con migraña. Los estudios se incluyeron 1) Si utilizaban evaluaciones neuropsicológicas y cognitivas validadas. Se excluyeron los estudios 1) Si incluían pacientes con otros trastornos neurológicos aparte de la migraña, 2) Si no se diferenciaba la migraña de otras cefaleas primarias, 3) Si no tenían un grupo de control y 3) Si no estaban publicados en inglés. Además, también se revisaron los estudios de neuroimagen, neurofisiológicos y farmacológicos.
No se encontró ningún ensayo controlado aleatorio en la literatura sobre las funciones cognitivas en la migraña. En la literatura se encontraron estudios de casos y controles, estudios de cohortes prospectivos basados en la población y series de casos, y en la revisión se incluyeron estudios de casos y controles y estudios de cohortes prospectivos basados en la población.
Resumen de los estudios clínicos sobre la disfunción cognitiva en la migraña
Concordante con las quejas subjetivas, todos los estudios objetivos del rendimiento cognitivo en los migrañosos muestran consistentemente varios grados de deterioro durante un ataque . Aunque los estudios interictales muestran resultados contradictorios, la mayoría de los estudios basados en la clínica informaron de un peor rendimiento cognitivo interictales en los migrañosos en comparación con los controles sanos. Los estudios basados en la clínica, que evaluaron las funciones cognitivas en la migraña, tenían tamaños de muestra pequeños e inscribieron a pacientes con mayor frecuencia de ataques y mayor intensidad de dolor de cabeza que los pacientes con migraña en la población general. Además, los pacientes de las clínicas suelen tener afecciones acompañantes más graves, como ansiedad y depresión. Las medidas de gravedad de la enfermedad, como la duración de la misma, la frecuencia y duración de los ataques de cefalea y la intensidad del dolor, pueden ser un factor de deterioro cognitivo en los pacientes con migraña. De hecho, Huang et al. demostraron que el aumento de la frecuencia y la mayor duración de los ataques de migraña se correlacionan con una peor función cognitiva. Existen estudios clínicos limitados que no encontraron diferencias entre los pacientes con migraña durante el periodo interictal y los controles sanos en cuanto a las funciones cognitivas. En un estudio clínico de resonancia magnética funcional (IRMf), 14 pacientes con migraña sin aura y 14 con aura, así como 14 controles sanos, se sometieron a un examen de IRMf en estado de reposo con campo alto y a una evaluación cognitiva con una batería de pruebas neuropsicológicas estandarizadas. Aunque no se encontraron anormalidades en la evaluación neuropsicológica de los pacientes con migraña, se mostró una alteración en la conectividad funcional en los pacientes con migraña con aura en comparación con los pacientes con migraña sin aura y los controles sanos. En otro estudio clínico, el tiempo de respuesta en las tareas de cebado de palabras, búsqueda de orientación y discriminación temporal fue comparable entre 12 pacientes de migraña con aura, 12 de migraña sin aura y 12 controles. En este último estudio, algunos pacientes estaban bajo profilaxis de migraña y la frecuencia de las cefaleas de los pacientes con migraña era menor en comparación con otros estudios de base clínica.
Los estudios de base poblacional tienen las ventajas del gran tamaño y la generalizabilidad. La mayoría de los estudios basados en la población no informaron de ninguna diferencia entre los pacientes con migraña y los sujetos sin cefalea. En un estudio transversal de base poblacional realizado en 99 migrañosos y 1768 personas sin migraña, los pacientes con migraña no mostraron un rendimiento cognitivo significativamente menor . Sin embargo, en este estudio el diagnóstico de migraña se basó en el autoinforme. En otro estudio transversal de base poblacional realizado en 1393 gemelos, 536 con migraña diagnosticada en departamentos de neurología (347 migraña sin aura y 157 migraña con aura), las puntuaciones cognitivas medias en las pruebas de fluidez, amplitud de dígitos, recuerdo retardado de palabras y sustitución de dígitos por símbolos fueron comparables entre los pacientes con migraña o uno de los subtipos de migraña y los no migrañosos . De hecho, un estudio basado en la población de migrañosos de mediana y avanzada edad mostró incluso una mejor cognición que los no migrañosos según el Mini Mental State Examination y la cognición global evaluada por un factor cognitivo general . En este estudio, las capacidades cognitivas de los pacientes con migraña con aura y los que tenían antecedentes de migraña eran notablemente mejores que las de los pacientes con migraña sin aura y los que tenían ataques continuos. Aunque el estudio tenía puntos fuertes como el hecho de estar basado en la población, el gran número de participantes y la evaluación cognitiva detallada, también tenía limitaciones como el grupo de mayor edad y la naturaleza retrospectiva del diagnóstico de migraña. El estado cognitivo relativamente mejor podría estar relacionado no con la migraña en sí, sino con otros factores de confusión como los cambios en el estilo de vida (por ejemplo, menor consumo de alcohol, evitar factores desencadenantes como la deshidratación, el ayuno, la falta de sueño y el tabaquismo) y los medicamentos utilizados. De hecho, la edad, la ingesta de alcohol, el tabaquismo, la presencia de diabetes de tipo 2 y la presión arterial diastólica fueron menores, y el uso de antihipertensivos y la proporción mujer/hombre fueron mayores en los grupos de migraña definitiva y probable en este estudio . En contraste con los estudios anteriores, hay dos estudios basados en la población que encontraron un deterioro de las funciones cognitivas en los pacientes con migraña. En el primero, con 61 pacientes con migraña, 50 pacientes con cefalea no migrañosa y 367 controles sin cefalea, los pacientes con migraña obtuvieron peores resultados en una tarea de atención sostenida y velocidad de procesamiento, que están relacionadas con la activación y la integridad del córtex prefrontal, pero no en las tareas de fluidez verbal, memoria de trabajo (span de dígitos hacia atrás), control inhibitorio (test de Stroop), o medidas de aprendizaje y recuerdo verbal y visual. El otro reveló un rendimiento significativamente inferior en la versión B del Trail Making Test en los pacientes con migraña, lo que sugiere un deterioro de las funciones ejecutivas, la velocidad de procesamiento y la atención.
El diseño de los estudios longitudinales tiene la ventaja de mostrar la asociación entre la migraña y el deterioro cognitivo a lo largo del tiempo. Los estudios longitudinales que evalúan la función cognitiva en la migraña han utilizado muestras basadas en la población. Los estudios longitudinales no proporcionaron ninguna evidencia de deterioro cognitivo a lo largo del tiempo en pacientes con migraña. En la mayoría de los estudios, la migraña se diagnosticó mediante un cuestionario basado en la Clasificación Internacional de Trastornos de Cefalea-I (ICHD-I) o ICHD-II , o en base a los autoinformes de los pacientes. Los participantes fueron evaluados al menos una vez más después de la evaluación inicial y el seguimiento medio osciló entre 3,4 y 23 años . Estos estudios mostraron que los pacientes que experimentan migraña con aura o migraña sin aura no tenían un mayor riesgo de deterioro cognitivo, y en algunas pruebas cognitivas los pacientes con migraña mostraron menos deterioro con el tiempo. Por ejemplo, en el test de Wechsler en el Estudio de Epidemiología del Envejecimiento Vascular (EVA), y en las pruebas de recuerdo inmediato y diferido en el estudio del Área de Captación Epidemiológica de Baltimore, los migrañosos experimentaron un declive más lento a lo largo del tiempo que aquellos sin migraña . Sin embargo, en estos cuatro estudios longitudinales basados en la población, el objetivo principal no era comparar las funciones cognitivas entre los migrañosos y los controles sin cefalea, y las comparaciones se realizaron como parte de estudios más amplios. En el Estudio de Envejecimiento de Maastricht, el objetivo era definir los determinantes del envejecimiento cognitivo en el que la migraña era una de las condiciones médicas declaradas por los pacientes. El estudio EVA fue un estudio longitudinal del envejecimiento vascular y cognitivo en una cohorte basada en la población, la migraña se evaluó en la tercera oleada del estudio y las evaluaciones cognitivas de la tercera oleada se utilizaron como mediciones de referencia. El estudio Baltimore Epidemiologic Catchment Area era en realidad un estudio longitudinal de base poblacional cuyo objetivo principal era evaluar la prevalencia y la incidencia de los trastornos mentales del Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM) en cinco regiones de los Estados Unidos. Los datos de la tercera y cuarta oleada del estudio Baltimore Epidemiologic Catchment Area se comunicaron por separado, ya que la entrevista para el diagnóstico de migraña tuvo lugar en la tercera oleada. El Women’s Health Study fue un ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo que investigó el papel de las dosis bajas de aspirina y vitamina E en la prevención de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Rist y sus colegas publicaron los datos de la subcohorte cognitiva del Women’s Health Study e incluyeron a sujetos que proporcionaron información sobre su estado de migraña y participaron en pruebas cognitivas durante el seguimiento.
En otro estudio longitudinal, se investigó la salud y el comportamiento de individuos nacidos en Dunedin, Nueva Zelanda, entre el 1 de abril de 1972 y el 31 de marzo de 1973 y se realizaron evaluaciones cognitivas, neuropsicológicas y médicas a las edades de 3, 5, 7,9, 11, 13, 15, 18, 21 y 26 años. A la edad de 26 años, se evaluó la migraña de los individuos y, retrospectivamente, se comparó el rendimiento en pruebas cognitivas y neuropsicológicas de 114 pacientes con migraña, 109 pacientes con cefalea de tipo tensional (TTH) y 739 controles sin cefalea. Los pacientes con migraña presentaban un deterioro de la capacidad verbal (especialmente de la recepción del lenguaje) a las edades de 3, 7, 9, 11 y 13 años, antes del desarrollo de los ataques de cefalea, en comparación con los controles sin cefalea o los sujetos con cefalea de tipo tensional, pero no se observó ningún descenso con la edad, lo que sugiere que la migraña no causaba el deterioro verbal por sí misma, sino que tenían un factor de riesgo compartido . Aunque los estudios longitudinales no aportan pruebas convincentes de que la función cognitiva empeore con el tiempo en los pacientes con migraña, los participantes de la mayoría de los estudios longitudinales eran mayores que los de los estudios transversales y clínicos , y se incluyeron tanto pacientes con migraña activa (< 1 año desde el último ataque) como no activa (> 1 año desde el último ataque), como posibles factores de confusión. Los estudios que evaluaron las funciones cognitivas en pacientes con migraña categorizados según los grupos de edad se resumen en las Tablas 1, 2, 3.
Medicamentos profilácticos para la migraña (e.p. ej., topiramato) o las comorbilidades prevalentes (p. ej., depresión y ansiedad) también pueden contribuir al deterioro cognitivo de los migrañosos, pero no pueden ser la única causa. Por ejemplo, los pacientes con migraña sin aura que no han recibido fármacos han demostrado tener puntuaciones significativamente más bajas en la escala total de Evaluación Cognitiva de Montreal en 4 de los 6 subdominios cognitivos (función ejecutiva, atención, memoria visoespacial y memoria verbal) en comparación con los controles sanos con perfiles psicológicos similares. Lamentablemente, pocos estudios examinaron directamente el impacto de las comorbilidades psiquiátricas y los medicamentos en la función cognitiva de los migrañosos. Gaist et al. ajustaron la diferencia en las puntuaciones cognitivas entre los pacientes con migraña y los controles por el efecto de la depresión y se encontró una diferencia menos marcada . Los datos de la tercera y cuarta oleada del estudio Baltimore Epidemiologic Catchment Area revelaron que la depresión no tenía impacto en la función cognitiva de los pacientes con migraña , y en el estudio EVA el ajuste de los resultados de las pruebas cognitivas para la depresión no tuvo impacto en los resultados . En otro estudio, no se encontraron diferencias en la función ejecutiva entre los migrañosos con trastornos psiquiátricos (depresión y trastorno obsesivo compulsivo) y los controles . Por último, los estudios sobre los efectos de los medicamentos preventivos y el tratamiento de los ataques agudos en la función cognitiva de los migrañosos no encontraron un impacto significativo en la función cognitiva .
Debido a que el aura de la migraña está causada por la depresión de propagación cortical, una intensa onda de despolarización neuronal y glial que se sabe que perturba la función cortical y causa una disfunción cerebrovascular duradera , y debido a que el aura es un factor de riesgo para las lesiones de la sustancia blanca y los eventos cerebrovasculares, cabe mencionar que un pequeño número de estudios con metodologías heterogéneas han investigado la función cognitiva en los migrañosos con o sin aura. Los resultados de estos estudios fueron mixtos y no concluyentes. Aunque los migrañosos con aura parecían tener un deterioro cognitivo más prominente, particularmente con tareas que evaluaban la atención sostenida y la velocidad de procesamiento , y mostraban anomia y prosopagnosia , otros estudios no encontraron diferencias en el rendimiento cognitivo entre los migrañosos con o sin aura , y como se mencionó anteriormente, algunos incluso mostraron una mejor cognición en los migrañosos con aura .
En conjunto, los resultados discrepantes entre los estudios sobre la función cognitiva en la migraña pueden atribuirse a 1) la evaluación ictal frente a la interictal, 2) el reclutamiento basado en la clínica frente a la población (p. ej. tamaño de la muestra, precisión diagnóstica, gravedad de la enfermedad), 3) diseño transversal frente a longitudinal, 4) diferencias en las características clínicas (por ejemplo, edad, aura, intensidad del dolor, frecuencia y duración de los ataques), 5) tratamientos preventivos de la migraña y 6) comorbilidades (por ejemplo, factores de riesgo vascular, trastornos afectivos).
Dominios cognitivos disfuncionales en la migraña
El deterioro cognitivo en estudios transversales basados en la clínica mostró que la migraña afectaba a ciertos dominios cognitivos en particular, como la velocidad de procesamiento, la atención, la memoria, las habilidades verbales y la función ejecutiva (por ejemplo, la memoria de trabajo, la atención dividida/inhibición, el cambio de conjunto y la planificación). La migraña tuvo un efecto entre moderado y marcado sobre la velocidad de procesamiento y la velocidad de exploración visuomotora , mientras que la atención básica y la memoria verbal retardada se vieron levemente afectadas, y las tareas más complejas de velocidad de procesamiento psicomotor no se vieron significativamente afectadas . En algunos estudios se observaron alteraciones de leves a moderadas en la memoria no verbal (por ejemplo, en las pruebas de recuerdo inmediato de figuras), mientras que en otros no se observó ningún efecto o el rendimiento fue mejor en los migrañosos. Las habilidades verbales (comprensión auditiva, lectura, detección de afasias, razonamiento verbal, vocabulario, detección de fonemas) estaban ligeramente afectadas . En cuanto a la función ejecutiva, la migraña tuvo un efecto entre moderado y marcado sobre la atención sostenida y la memoria de trabajo . Hubo una ligera disfunción en el dominio de la inhibición en los pacientes con migraña . En los dominios de la flexibilidad mental y el cambio de conjuntos, varios estudios informaron de que los pacientes con migraña presentaban un deterioro moderado o marcado . Un estudio que incluía la resolución de problemas y la toma de decisiones también halló un marcado deterioro en estos dominios en los pacientes con migraña .
Estudios de neuroimagen, neurofisiológicos y farmacológicos
La afectación predominante de la velocidad de procesamiento, la atención sostenida y la memoria sugirió una disfunción cortical prefrontal y temporal durante los ataques , apoyada también por estudios de imagen funcional . Un estudio de tomografía por emisión de positrones mostró la activación de la corteza prefrontal y el lóbulo temporal durante los ataques de migraña , y un estudio de fMRI reveló una activación significativamente mayor en el lóbulo temporal medial . En este último estudio, el lóbulo temporal mostró una mayor conectividad funcional con varias regiones cerebrales en los migrañosos en relación con los controles en respuesta al calor doloroso, y la activación por RMNf en el lóbulo temporal se exacerbó durante los ataques de cefalea migrañosa.
La organización funcional de las redes cerebrales asociadas con el dolor y los procesos cognitivos puede estar alterada en la migraña. De Tommaso et al. demostraron que los pacientes con migraña episódica o crónica presentan déficits en la supresión relacionada con la tarea cognitiva de las amplitudes del potencial evocado por láser durante el dolor agudo . Los estudios de IRMf revelan una actividad neural relacionada con la cognición embotada en los pacientes con migraña . Mientras que los sujetos sanos presentan una fuerte desactivación relacionada con la tarea en el córtex prefrontal dorsolateral izquierdo, el córtex medio anterior dorsal y el cerebelo, que disminuye con el dolor agudo, los pacientes con migraña muestran una desactivación relacionada con la tarea sin cambios en respuesta al dolor agudo. Estos cambios no se asociaron con la catástrofe del dolor ni con la intensidad del mismo.
En un estudio de IRMf, los pacientes con migraña sin aura mostraron una conectividad intrínseca aberrante dentro de la red ejecutiva central bilateral (CEN) y la red de saliencia (SN), y una mayor conectividad entre la red de modo por defecto (DMN) y la CEN derecha (rCEN) y la ínsula. Además, la mayor conectividad entre la DMN y la rCEN y la ínsula se correlacionó con la duración de la migraña. Tanto la DMN como el CEN están relacionados con la cognición. El CEN está asociado a los procesos cognitivos de orden superior, la memoria de trabajo y la atención. La DMN está implicada en dominios cognitivos específicos como la cognición social, la memoria semántica y episódica y la planificación futura. Un posible mecanismo neurobiológico subyacente a los déficits cognitivos en la migraña podría ser la reorganización de las redes de conectividad intrínseca relacionada con el dolor. En otro estudio de IRMf, se investigó la asociación entre las funciones cognitivas y la conectividad funcional cerebral (CF) en pacientes con migraña sin aura, migraña con aura y controles sanos durante el periodo interictal. Se utilizó una batería de pruebas neuropsicológicas para evaluar las funciones cognitivas y no se encontraron diferencias significativas entre los tres grupos. Sin embargo, los pacientes con migraña con aura mostraron una conectividad funcional alterada en comparación con los pacientes con migraña sin aura y los controles sanos. Se observó un aumento de la conectividad en la circunvolución angular izquierda, la circunvolución supramarginal izquierda, la circunvolución precentral derecha, la circunvolución postcentral derecha y el córtex insular derecho en los pacientes con migraña con aura en comparación con los pacientes con migraña sin aura.
Los potenciales relacionados con eventos registrados mediante electroencefalografía o magnetoencefalografía se han utilizado para evaluar el procesamiento cognitivo. Se ha demostrado que el P3 electroencefalográfico (tercera onda positiva alrededor de 300 milisegundos), y su homólogo magnetoencefalográfico (P3m), se correlacionan con la atención, el procesamiento de la información y la función ejecutiva. La latencia de P3 refleja la duración del tiempo de procesamiento del estímulo y los cambios en la amplitud de P3 reflejan la actividad neuronal relacionada con la cognición. La amplitud de P3 depende de la cantidad de atención prestada al estímulo, la memoria de trabajo y la complejidad de la tarea. Los pacientes con migraña tienen latencias de P3 prolongadas que indican un tiempo de procesamiento cognitivo prolongado. Algunos de los estudios anteriores revelaron una disminución de las amplitudes de P3 en pacientes con migraña sin un cambio significativo en las latencias de P3, mientras que otros mostraron un alargamiento significativo de las latencias de P3 con amplitudes de P3 reducidas.
La discriminación temporal somatosensorial (STD) mide el umbral temporal para percibir dos estímulos somatosensoriales separados como claramente distintos. La DTS permite al cerebro procesar la información para seleccionar la entrada precisa de cada estímulo externo, lo cual es crucial para la supervivencia y para generar reacciones adecuadas. Se han notificado valores prolongados del umbral STDT en trastornos neurodegenerativos como la enfermedad de Parkinson, la atrofia multisistémica y la atrofia cerebelosa. En los pacientes con migraña episódica, los valores de STDT aumentan de forma transitoria pero marcada durante los ataques de migraña (3 veces más que los interictales), lo que indica un deterioro en el procesamiento cognitivo superior de los estímulos somatosensoriales . A diferencia de los pacientes con migraña episódica en los que los STDT interictales eran normales, se detectó una prolongación de los STD tanto en los días de cefalea como en los intervalos sin cefalea de los pacientes con migraña crónica . Por lo tanto, la elevación persistente de los valores de STDT por encima de 100 ms en la migraña crónica podría indicar problemas cognitivos incesantes asociados a la CM. Esto último también fue apoyado por estudios clínicos neuropsicológicos que revelaron un deterioro cognitivo en los pacientes con MC . En resumen, el procesamiento de dos estímulos somatosensoriales discretos permaneció perturbado en el cerebro de la migraña crónica durante todo el dolor de cabeza y los días sin dolor de cabeza, mostrando un deterioro persistente en el procesamiento sensorial cognitivo.
La inhibición aferente de latencia corta (SAI) es la modulación de la respuesta motora por un estímulo sensorial y se sabe que está asociada con la integración sensoriomotora, las funciones cognitivas y el sistema colinérgico. En el paradigma SAI, una estimulación eléctrica precedente de un nervio periférico (estímulo aferente condicionante) suprime transitoriamente la salida motora inducida por la estimulación magnética transcraneal (EMT). La inhibición de la respuesta motora se produce si el intervalo entre estímulos entre la estimulación eléctrica y la EMT es de 19-50 milisegundos. En trastornos cognitivos como la demencia de Alzheimer, el deterioro cognitivo leve y la enfermedad de Parkinson con demencia, se ha demostrado que la ISA está reducida y que la rivastigmina, un fármaco colinérgico, aumenta la ISA . Recientemente se ha informado de que la ISA se reduce durante un ataque de migraña y es normal en la fase interictal, y probablemente está asociada a los trastornos cognitivos durante un ataque de migraña.
El donepezilo, un inhibidor de la acetilcolinesterasa, fue capaz de inducir antinocicepción en ratones de forma dependiente de la dosis. Se demostró que la antinocicepción inducida por el donepezilo depende de la activación colinérgica, ya que fue inhibida por un antagonista muscarínico no selectivo, la escopolamina. En un estudio farmacológico clínico abierto, el donepezilo resultó ser eficaz en la profilaxis de la migraña, tanto en pacientes con migraña episódica como crónica. Parece existir una disfunción colinérgica en la migraña y, dado que la actividad colinérgica del córtex está relacionada con las funciones cognitivas, la disfunción colinérgica puede estar relacionada con los síntomas cognitivos durante un ataque de migraña.
En dos pequeños estudios de etiqueta abierta , se evaluaron las funciones cognitivas durante el período interictal, la migraña no tratada y tras la administración de un fármaco antimigrañoso, el sumatriptán. Se observó un deterioro cognitivo durante el ataque de migraña en comparación con el período interictal y se demostró que las funciones cognitivas se restablecían tras la administración de sumatriptán (6 mg de inyección subcutánea o 20 mg de aerosol nasal).
Otros trastornos primarios de la cefalea
La cefalea en racimos afecta principalmente a los hombres y tiene sólo una décima parte de la incidencia de la migraña, pero causa una discapacidad comparable a la de ésta. Hay pocos estudios sobre el rendimiento cognitivo en la cefalea en racimos. Aunque los pacientes muestran un deterioro cognitivo reversible durante los ataques de cefalea en racimos, su rendimiento cognitivo se detectó como normal entre los ataques .
En la TTH, la cefalea aguda se asoció con un deterioro reversible de la función cognitiva . En un estudio longitudinal de cohortes de nacimiento, la cefalea infantil se relacionó con un peor rendimiento en medidas cognitivas como el coeficiente intelectual verbal y de rendimiento, el lenguaje receptivo y la lectura, mientras que el rendimiento cognitivo de los adultos con TTH fue similar al de los controles sin cefalea o al de los que padecen tinnitus sin cefalea . El TTH, conocido como el trastorno de cefalea más común, suele diagnosticarse erróneamente en pacientes con probable migraña y migraña crónica, lo que da lugar a una prevalencia muy variable del TTH entre el 5,1 y el 78% . Es probable que la mayoría de los estudios de TTH no se lleven a cabo en pacientes con TTH puro y eso puede ser responsable, al menos en parte, de los problemas cognitivos detectados en los estudios de TTH. De hecho, la prueba de ETS estaba intacta durante los ataques de cefalea en los pacientes con TTH pura , mientras que las ETS estaban significativamente elevadas en los ataques de migraña. El STD diferencia la patología central de la migraña del TTH y, los STDT normales en el TTH podrían sugerir un mejor estado cognitivo en los ataques de TTH puro.