Abstract
La perforación diverticular es una complicación común de la diverticulitis y puede conducir a la creación de abscesos. La presencia de estos abscesos en la pared abdominal es poco frecuente y puede llevar a un diagnóstico erróneo. Presentamos el caso de un paciente con dolor abdominal y la formación de un gran absceso lumbar izquierdo debido a la perforación de un divertículo del colon izquierdo y nuestro tratamiento quirúrgico de elección con resultados favorables.
1. Introducción
La enfermedad diverticular afecta principalmente a pacientes mayores de cuarenta años especialmente en los países occidentales, representando el colon izquierdo el sitio más común de presentación . La mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos, mientras que el 20% de los casos presentan síntomas . Los factores de riesgo incluyen la obesidad, el tabaquismo y una dieta baja en fibra, pero la fisiopatología también puede incluir una conexión entre la diverticulitis, la enfermedad inflamatoria y el síndrome del intestino irritable . Entre las posibles complicaciones se encuentran los abscesos, la perforación, la estenosis o la formación de una fístula, en conjunto con una tasa del 25%.
En realidad, la perforación del divertículo puede, por lo general, conducir a la formación de un absceso debido a la inflamación de las estructuras cercanas a través de la continuidad del tejido. Sin embargo, la presencia de un absceso en la pared abdominal debido a dicha perforación es rara. Presentamos el raro caso de un paciente con un gran absceso lumbar izquierdo perforado y dolor abdominal vago que fue diagnosticado como perforación diverticular y fue tratado quirúrgicamente, siguiendo las pautas existentes.
2. Informe del caso
Un paciente varón de 50 años ingresó en el Servicio de Urgencias de nuestra clínica quejándose de dolor abdominal leve y difuso, sin localización específica de la sensibilidad. Este dolor se presentó el día anterior, junto con fiebre de hasta 38,3°C. No mencionó ningún otro síntoma, como náuseas, pérdida de apetito o disfunción intestinal. Antes de nuestra exploración, el paciente fue remitido al Servicio de Urgencias de Medicina Interna, donde se le programó una analítica y una radiografía de abdomen (Figura 2). Sus valores de laboratorio incluían un recuento de glóbulos blancos de 8,43 K/μL con un 74,5% de neutrófilos, una Hb de 11,2 gr/dL y una Ht de 34,3%. Sus signos vitales estaban entre los rangos normales. En su historia clínica revelaba dos episodios de diverticulitis aguda durante los últimos cinco años (cinco y tres años antes de este ingreso, cada uno), para los que siguió tratamiento conservador. En el momento del ingreso, no tomaba inmunosupresores ni ninguna otra medicación.
Durante la exploración clínica, se observó una leve sensibilidad difusa durante la palpación de la zona abdominal izquierda, sin signos específicos de dolor abdominal. Sin embargo, la inspección de la paciente reveló un absceso en la zona lumbar izquierda, que, según la paciente, estaba presente desde hacía unos tres meses y tendía a reducir su tamaño tras la defecación. El absceso parecía poco complicado, no demasiado grande, y manejable mediante drenaje con anestesia local a pie de cama. Por lo tanto, se realizó una incisión, pero se drenaron casi dos litros de líquido similar al pus (Figura 1). Aunque no había sospecha clínica para la realización de un TAC abdominal previo al drenaje, la cantidad y calidad de los fluidos drenados hizo necesaria la realización de esta exploración para su posterior control. La TC reveló la presencia de aire libre en la pared lumbar, en la zona del absceso (pero no en el abdomen), así como signos de inflamación (Figuras 3(a) y 3(b)).
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Debido a estos hallazgos de imagen en combinación con el estado de la paciente, decidimos realizar una laparotomía exploratoria, durante la cual se reveló un divertículo perforado del colon izquierdo. Esta perforación provocó la inflamación de la pared abdominal posterior por continuidad tisular y dio lugar a la formación del absceso lumbar. Sin embargo, no había signos de peritonitis generalizada, ya que la fascia no estaba infectada. El segmento inflamado del colon se extirpó en los márgenes sanos y se realizó una anastomosis de extremo a extremo (Figuras 4, 5(a) y 5(b)). El postoperatorio no tuvo incidencias y el paciente fue dado de alta al séptimo día de la intervención con el traumatismo mural en buen estado y con recomendación de toma de antibióticos durante las dos semanas siguientes.
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3. Discusión
La diverticulitis se clasifica según la clásica clasificación de Hinchey como absceso pericólico o flemón (Hinchey I), absceso pélvico, abdominal o retroperitoneal (Hinchey II), peritonitis purulenta generalizada (Hinchey III) y peritonitis fecal generalizada (Hinchey IV). También se han descrito otras clasificaciones (Hughes, Hinchey modificado, Köhler, Hansen/Stock y Siewert). La presentación habitual de una perforación de divertículo es el dolor abdominal agudo y la peritonitis. Sin embargo, también puede presentarse con signos no típicos, mediante complicaciones como abscesos crónicos, creación de fístulas y obstrucción intestinal. Así, se han descrito casos que se presentaron con fístulas colovesicales y colovaginales, fístulas perianales, formación de abscesos en la pared abdominal, en el muslo o en la fosa renal durante la enfermedad renal terminal, enfisema subcutáneo y una perforación en una hernia lumbar.
En nuestro caso, la perforación apareció como un absceso en la zona lumbar izquierda de tres meses de duración, por el que el paciente no buscó tratamiento antes, ya que no presentaba ningún otro síntoma. Aparte de nuestro caso, sólo se han descrito en la literatura otros dos casos claramente como absceso en la zona lumbar tras la perforación de un divertículo (Tabla 1) . Se cree que los ataques recurrentes de diverticulitis provocan la formación de cicatrices y adherencias, por lo que pueden aparecer perforaciones y abscesos localizados en lugar de una peritonitis generalizada .
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El tratamiento de la diverticulitis aguda incluye el apoyo con líquidos y antibióticos, el drenaje percutáneo del absceso o la resección, y la anastomosis en una o dos etapas, dependiendo de cada caso individual . La primera resección de colon para el tratamiento de una perforación diverticular fue comunicada por Mayo en 1907. Las nuevas estrategias en el tratamiento de la enfermedad diverticular perforada sugieren que, en los pacientes con diverticulitis perforada Hinchey I y Hinchey II, debemos realizar primero un lavado laparoscópico y, en segundo lugar, una resección colónica y una anastomosis al mismo tiempo. En las diverticulitis perforadas Hinchey III y Hinchey IV, los especialistas en cirugía colorrectal recomiendan la resección sigmoidea definitiva emergente con anastomosis primaria con o sin formación de ileostomía protectora o el procedimiento de Hartmann .
Muchos estudios han demostrado mejores resultados con la anastomosis primaria, dependiendo de la experiencia del cirujano , mientras que otros la consideran una cirugía frecuente sin mayor morbilidad ni mortalidad en comparación con el procedimiento de Hartmann . En nuestro caso, la resección del colon dañado y la anastomosis primaria de extremo a extremo se consideraron viables y la recuperación del paciente fue sin incidentes.
La TC abdominal es la exploración de imagen de elección, ya que establece el diagnóstico definitivo, muestra la extensión de la inflamación abdominal y excluye cualquier otra causa de dolor abdominal agudo . En nuestro caso, se realizó una TC inmediatamente después del drenaje del absceso lumbar porque, en combinación con el dolor abdominal, los hallazgos radiológicos y la historia clínica, se estableció una sospecha clínica de perforación diverticular. El diagnóstico precoz es crucial, ya que un diagnóstico tardío de dicha perforación se asocia a una elevada mortalidad. Como esta presentación de la perforación diverticular no es típica, el cirujano debe ser siempre consciente de esta posibilidad y prevenir cualquier diagnóstico erróneo.
4. Conclusión
El diagnóstico de una perforación diverticular, especialmente cuando aparece con síntomas inespecíficos como un absceso en la zona lumbar, puede ser difícil de establecer y a menudo se interpreta erróneamente. Se debe realizar una historia clínica detallada y se debe examinar a fondo al paciente. Los hallazgos de imagen, como la TC, pueden ayudar en el diagnóstico diferencial y conducir al diagnóstico preciso y al tratamiento quirúrgico precoz.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este trabajo.