Jane, de 42 años, presenta un dolor en la rodilla derecha que tiene desde hace unos seis meses. Niega haber sufrido un traumatismo. Jane describe el dolor como «vago y poco localizado» pero que empeora con la actividad. Dice que empezó un programa de caminar y correr hace nueve meses, cuando le dijeron que tenía sobrepeso (IMC, 29). Desde entonces ha perdido 5 kilos y espera perder más si sigue haciendo ejercicio. Una revisión posterior revela que Jane ha experimentado un dolor creciente al subir y bajar escaleras y que el dolor también se exacerba cuando se pone de pie después de estar sentada durante mucho tiempo.

Si Jane fuera su paciente, ¿qué incluiría en una exploración física y cómo la diagnosticaría y trataría?

El dolor de rodilla es una presentación común en atención primaria. Mientras que el dolor traumático de rodilla se aborda con frecuencia en la literatura médica, se ha escrito poco sobre el dolor crónico no traumático de rodilla no artrósico como el de Jane. Así, mientras que las pruebas de exploración física suelen conducir al diagnóstico correcto del dolor traumático de rodilla, existe poca información sobre el uso de dichas pruebas para determinar la etiología del dolor crónico de rodilla.

Esta revisión se elaboró para llenar ese vacío. Las páginas que siguen contienen orientaciones generales sobre el diagnóstico y el tratamiento del dolor crónico de rodilla no traumático. Las afecciones se presentan anatómicamente -anterior, lateral, medial o posterior- con las etiologías comunes, los hallazgos de la historia y la exploración física, y las opciones de diagnóstico y tratamiento para cada una de ellas (véase la tabla de la página 28).1-31

DOLOR DE RODILLA ANTERIOR
Síndrome de dolor patelofemoral (SDPF)
La causa más común de dolor de rodilla anterior, el SDPF es una entidad compleja con una etiología que no ha sido bien descrita.2 El tendón del cuádriceps, los retináculos medial y lateral, la banda iliotibial (ITB), el vasto medial y lateral, y la inserción del tendón rotuliano en el tubérculo tibial anterior desempeñan un papel en el seguimiento adecuado de la articulación femororrotuliana; un desequilibrio en cualquiera de estas fuerzas provoca un seguimiento rotuliano anormal sobre los cóndilos femorales, y el dolor aparece. El SDPF también puede ser secundario a la sobrecarga articular, en la que una actividad física excesiva (por ejemplo, correr, hacer estocadas o sentadillas) sobrecarga la articulación patelofemoral y provoca dolor.

Los factores de riesgo del SDPF son los desequilibrios de fuerza en los grupos musculares del cuádriceps, los isquiotibiales y la cadera, y el aumento del entrenamiento, como correr distancias más largas.4,32 Una revisión reciente no mostró ninguna relación entre el aumento del ángulo del cuádriceps (Q) y el SDPF, por lo que ya no se considera un factor de riesgo importante.5

Diagnóstico. El SDPF es un diagnóstico de exclusión y se basa principalmente en la historia y la exploración física. El dolor en la parte anterior de la rodilla que se exacerba cuando se está sentado durante largos periodos de tiempo (el «signo del teatro») o al bajar escaleras es una indicación clásica del SDPF.1 Los pacientes pueden quejarse de rigidez de la rodilla o de «ceder» secundaria al dolor agudo de la rodilla y a una sensación de chasquido o crepitación en la articulación. La inflamación no es un hallazgo común.2

Un reciente meta-análisis ha revelado pruebas limitadas para el uso de cualquier prueba específica de examen físico para diagnosticar el SDPF. Sin embargo, el dolor al ponerse en cuclillas y el dolor con la prueba de inclinación de la rótula fueron los más consistentes con el diagnóstico de SDPF. (La prueba de inclinación de la rótula consiste en levantar el borde lateral de la rótula hacia arriba mientras el paciente está en posición supina con la rodilla extendida; el dolor con < 20° de elevación sugiere un retináculo lateral tenso). Por el contrario, la ausencia de dolor durante la acuclillada o la ausencia de dolor retinacular lateral ayuda a descartarla.2 Debe realizarse un examen físico de los ligamentos cruzados y colaterales en un paciente con antecedentes de inestabilidad. La radiografía no es necesaria para el diagnóstico, pero puede considerarse si el examen revela un derrame, el paciente tiene 50 años o más, o no se produce ninguna mejora después de ocho a 12 semanas de tratamiento.33

Tratamiento. El tratamiento más eficaz y fuertemente respaldado para el SDPF es un programa de fisioterapia de seis semanas de duración centrado en el fortalecimiento de los músculos del cuádriceps y de la cadera y en el estiramiento de los cuádriceps, la ITB, los isquiotibiales y los flexores de la cadera.4,5 Hay poca información sobre el uso de AINE, pero pueden considerarse para el tratamiento a corto plazo.2

El vendaje rotuliano y las férulas han demostrado ser prometedores como tratamientos complementarios para el SDPF, aunque los datos de ambos no son concluyentes. Hay una escasez de ensayos aleatorios prospectivos de la férula rotuliana, y una revisión Cochrane de 2012 encontró pruebas limitadas de su eficacia.34 Pero un metaanálisis de 2014 reveló pruebas moderadas en apoyo de la férula rotuliana desde el principio para ayudar a disminuir el dolor,6 y una revisión reciente sugiere que puede ser útil tanto a corto como a largo plazo.7

La férula o el vendaje pueden ser útiles cuando se combinan con un programa de fisioterapia adaptado. La evidencia de tratamientos como la biorretroalimentación, la manipulación quiropráctica y la ortopedia es limitada, y sólo deben utilizarse como terapia complementaria.4

Cuando examina a Jane, no encuentra hinchazón en la rodilla afectada. Realiza la prueba de inclinación, que provoca dolor. La postura en cuclillas también provoca algo de dolor. Diagnostica el SDPF y remite a la paciente a seis semanas de fisioterapia.

Instabilidad patelofemoral (PFI)
La PFI se produce cuando la rótula se desprende completamente del surco troclear.11 La etiología de la PFI también está relacionada con la complejidad de la articulación patelofemoral. En este caso, la estabilidad de la articulación también se consigue con una combinación de restricciones óseas y de tejidos blandos. Sin embargo, en la extensión completa y la flexión temprana de la rodilla, los mecanismos de estabilidad son limitados, lo que da lugar a una mayor inestabilidad. Otros factores asociados son el ángulo Q, la tracción lateral de un ITB tenso y las fuerzas opuestas del vasto lateral y el vasto medial oblicuo (VMO).8-10

Factores de riesgo de PFI. Los factores predisponentes más comunes para la PFI son la displasia troclear, la rótula alta y la lateralización de la tuberosidad tibial o de la rótula.10,11 Los pacientes de edad avanzada, predominantemente mujeres, tienen un mayor riesgo de sufrir PFI.9 Los pacientes suelen tener antecedentes de subluxación o luxación rotuliana en su juventud, y aproximadamente el 17% de los que tuvieron una primera luxación experimentan una recurrencia.9 También son frecuentes los antecedentes familiares de PFI.10

Diagnóstico. Los pacientes con PFI suelen presentar un dolor inespecífico en la parte anterior de la rodilla secundario a una luxación recurrente.13 Los hallazgos notables de la exploración incluyen
– Un signo J positivo (que se observa si la rótula se desplaza repentinamente en sentido medial durante la flexión temprana de la rodilla o en sentido lateral durante la extensión completa)
– Disminución de la fuerza y la flexibilidad del cuádriceps (específicamente del VMO) y de los isquiotibiales
– Hipermovilidad rotuliana, que no debe ser superior a un cuarto o la mitad del diámetro rotuliano bilateralmente
– Dolor durante una prueba de inclinación rotuliana
– Una prueba de aprehensión rotuliana positiva.10 (Con el paciente tumbado con la rodilla flexionada a 20°, coloque los pulgares en la parte medial de la rótula y empuje lateralmente; el paciente enderezará la pierna con dolor o «aprehensión» antes de la luxación rotuliana.)

Se debe solicitar una radiografía simple en todos los casos para evaluar si hay un traumatismo/deformación ósea y para ayudar a orientar la consideración quirúrgica. La resonancia magnética puede proporcionar información adicional cuando se sospecha un daño significativo de los tejidos blandos o el paciente no mejora con el tratamiento conservador.8,11

Tratamiento. Una reciente revisión Cochrane demostró que el tratamiento conservador (fortalecimiento de la VMO, ortesis y terapia propioceptiva) prevenía futuras luxaciones con mayor eficacia que la intervención quirúrgica.11 Sin embargo, la cirugía está indicada cuando las condiciones anatómicas predisponentes evidentes (fractura osteocondral, deformidad intraarticular o un desgarro importante de un estabilizador medial de los tejidos blandos) se muestran claramente en las imágenes.8,11

Tendinopatía rotuliana
Una lesión por sobreuso a menudo llamada «rodilla de saltador» porque se asocia con deportes de salto de alta intensidad (por ejemplo, voleibol y baloncesto), la tendinopatía rotuliana es una tendinopatía de inserción con dolor más comúnmente en el tendón rotuliano proximal.10 La patología de la lesión, aunque no se conoce bien, se cree que es el resultado de una respuesta de cicatrización alterada a los microdesgarros.12,14

Diagnóstico. Los pacientes con tendinopatía rotuliana suelen presentar dolor suprapatelar anterior agravado por la actividad. Clásicamente, el dolor puede presentarse en cualquiera de las cuatro fases12
1. Dolor aislado después de la actividad
2. Dolor que se produce durante la actividad pero que no impide la actividad
3. Dolor que se produce tanto durante como después de la actividad y que interfiere con la competición
4. Una interrupción completa del tendón.

El examen debe incluir una evaluación del tendón rotuliano para detectar engrosamiento localizado, nodularidad, crepitación y sensibilidad suprapatelar focal. La función del tendón muscular debe evaluarse mediante la valoración de la movilidad de la rodilla y la fuerza de los cuádriceps a través de la elevación de la pierna recta, la sentadilla declinada o las sentadillas con una sola pierna.12 El cuestionario del Victorian Institute of Sport Assessment (VISA) puede utilizarse para cuantificar los síntomas y ayudar a realizar un seguimiento de la evolución del paciente a lo largo de la terapia.31 No se ha demostrado que existan pruebas especiales o estudios radiológicos que ayuden a diagnosticar la tendinopatía rotuliana,14 pero la RM puede utilizarse para una evaluación adicional cuando los hallazgos son equívocos.35

Tratamiento. Para el tratamiento de la tendinopatía rotuliana existe una amplia gama de opciones, desde el entrenamiento excéntrico (p. ej., tres series de 15 repeticiones realizadas dos veces al día durante 12 semanas) y la fisioterapia hasta las inyecciones de plasma rico en plaquetas (PRP), las inyecciones esclerosantes y la cirugía.13-15 Aunque no hay datos específicos que demuestren la superioridad de ninguna terapia, el consenso de los expertos recomienda el ejercicio excéntrico como terapia inicial, realizado durante 12 semanas.14,15

También es interesante señalar que un estudio publicado recientemente demostró que tres inyecciones semanales de PRP ayudaron al 75% de los pacientes -que no respondieron a cuatro meses de terapia excéntrica- a recuperar su nivel de actividad presintomático en 90 días.16 Las inyecciones de corticosteroides no deben utilizarse para tratar la tendinopatía rotuliana debido al riesgo de rotura del tendón.15 Se debe considerar la derivación a un ortopédico para una intervención quirúrgica en el caso de los pacientes que no respondan después de tres a seis meses de terapia conservadora.14

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