Desde la punción seca hasta la estimulación transcraneal, descubra qué es lo que mejor funciona para el tratamiento del dolor miofascial.

El dolor miofascial se describe generalmente como una banda tensa o dura dentro de un músculo, con sensibilidad y dolor referido que puede estar presente de forma local, regional o «secundaria» a alguna otra condición. Se calcula que el dolor miofascial afecta a aproximadamente 44 millones de estadounidenses.1 Estudios recientes han identificado un componente miofascial del dolor en el 30% de los pacientes de una consulta de medicina interna, en el 55% de los de una clínica de dolor de cabeza y cuello, y hasta en el 85% al 95% de los casos de un centro de dolor.2-5

Aunque el mecanismo exacto no se conoce del todo, el síndrome de dolor miofascial (SDM) se caracteriza principalmente por el desarrollo de puntos gatillo. Estos puntos gatillo se encuentran dentro del músculo, la fascia o las inserciones tendinosas y se diagnostican de forma rutinaria mediante la palpación.6

De cierto interés es la variación del dolor miofascial, y de la inflamación en general, en relación con las hormonas-específicamente, el ciclo menstrual. En un estudio realizado por Dao et al, las mujeres que tomaban anticonceptivos orales eran más propensas a permanecer con dolor durante todo el ciclo menstrual, mientras que las mujeres que no tomaban anticonceptivos tenían picos de dolor que se alternaban con frecuencia con periodos sin dolor.7 Por lo tanto, parece que los anticonceptivos orales aumentan realmente la frecuencia del dolor miofascial en las mujeres.

La relación entre el dolor miofascial y los factores psicosociales puede ser compleja y no es del todo apreciada por los clínicos, como demuestra la literatura. Por ejemplo, Schwartz et al utilizaron los perfiles del Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota (MMPI) para comparar a 42 pacientes con dolor miofascial tratadas con éxito con 42 mujeres con disfunción miofascial tratadas sin éxito.

En ambos grupos, la desviación de la normalidad fue diagnóstica de un «trastorno psicofisiológico marcado por la represión y la somatización», aunque las pacientes tratadas sin éxito tenían una disfunción significativamente mayor en el MMPI.8 En otro estudio, los individuos con antecedentes de endometriosis presentaban una proporción mucho mayor de hipersensibilización y puntos gatillo miofasciales que la población general.9

La tabla 1 enumera una serie de factores que contribuyen al desarrollo del dolor miofascial. Un factor que contribuye a la causa del dolor miofascial es el tabaquismo. En un estudio de 529 pacientes con dolor miofascial masticatorio, el 32% eran fumadores y presentaban una gravedad del dolor mucho mayor y una mayor frecuencia de trastornos del sueño y malestar psicológico que los no fumadores.10

Diagnóstico diferencial

Diferenciar el dolor miofascial de otros cuadros de dolor puede ser un reto y debe incluir el posible diagnóstico de fibromialgia. El Colegio Americano de Reumatología (ACR) informa de que la fibromialgia afecta a entre el 2% y el 4% de los individuos, principalmente mujeres. Al revisar decenas de artículos sobre este tema, parece que incluso hacer el diagnóstico es un reto para muchos médicos. La cuestión se enturbia aún más por el hecho de que el ACR ha cambiado los criterios básicos de diagnóstico de la fibromialgia a lo largo de los años. (Véase Diagnóstico de la fibromialgia).

En su artículo seminal, Gerwin dijo que cuando el síndrome de dolor miofascial se vuelve crónico, tiende a generalizarse, pero «no se convierte en fibromialgia», que se caracteriza por múltiples puntos sensibles en todo el cuerpo. 11 De hecho, Bohr observó que los puntos gatillo activos sólo se encontraban en el 18% de los pacientes con dolor miofascial, lo que le llevó a concluir que «los distintos terapeutas son incapaces de determinar de forma fiable cuándo está presente un punto gatillo en un paciente con dolor lumbar».12

Puntos gatillo

Los puntos gatillo se caracterizan normalmente por dos rasgos primarios y dos secundarios (Tabla 2).13,14 Aunque los puntos gatillo suelen diferenciarse de los puntos sensibles, hay algunas sugerencias de que ambos forman parte de un mismo espectro clínico. La principal diferencia señalada es que los puntos gatillo producen dolor en un patrón referido, mientras que los puntos sensibles generan dolor en el lugar de la palpación.15 Los puntos gatillo se clasifican además en activos y latentes. Los puntos gatillo latentes provocan una sensación de dolor sólo con la aplicación de una compresión directa. Los puntos gatillo activos provocan dolor de forma espontánea y con la compresión.16

La relación entre el dolor miofascial y la fibromialgia, y la confusión al respecto, viene de lejos. En uno de los estudios más interesantes sobre la fibromialgia y el síndrome de dolor miofascial, los autores hicieron que 4 expertos en dolor miofascial y 4 expertos en fibromialgia examinaran cada uno de ellos a 3 grupos de pacientes: los diagnosticados de fibromialgia, los de dolor miofascial y 8 individuos sanos. Todos los médicos estaban cegados en cuanto al diagnóstico.

En ambos grupos de enfermedades, la sensibilidad local era común (65% a 82%), pero curiosamente, los expertos en dolor miofascial la encontraron con más frecuencia, en un 82%. Se encontraron puntos gatillo activos en el 18% de las exploraciones de pacientes con fibromialgia y dolor miofascial, pero «los puntos gatillo latentes eran raros en todos los grupos.» Cuando se utilizó una «definición más liberal de los puntos gatillo», entre el 23% y el 38% de los pacientes con fibromialgia o dolor miofascial dieron resultados positivos. Hubo problemas considerables de fiabilidad y los autores concluyeron que no hay consistencia entre los expertos en el 23% al 38% de los pacientes. En otras palabras, ¡todos los pacientes con fibromialgia tienen algo de dolor miofascial, pero no todos los pacientes con dolor miofascial tienen fibromialgia! 17

Tratamiento del dolor miofascial

Aguja seca

El tratamiento tradicional del dolor miofascial, recomendado originalmente por la doctora Janet G. Travell, creadora del término síndrome de dolor miofascial, ha sido la aguja seca.18 Aunque ha habido trabajos negativos sobre la eficacia de la aguja seca, hay muchos más trabajos que indican una respuesta muy pronunciada, especialmente cuando se añade calor a la aguja seca.19,20 En 41 pacientes con dolor miofascial en el trapecio superior, la aguja seca una vez a la semana durante 3 semanas dio lugar a una disminución significativa del dolor (P < 0,001). Además, la reducción del dolor se asoció a una mejora del estado de ánimo, la función y el nivel de discapacidad.21

Más recientemente, los investigadores han estudiado el uso de la aguja seca combinada con otras modalidades terapéuticas. En un estudio, los investigadores compararon la punción seca superficial combinada con estiramientos activos con los estiramientos solos. Los investigadores descubrieron que la aguja seca más los estiramientos eran significativamente más eficaces (P = 0,043).22 Los autores escribieron: «La aguja seca seguida de estiramientos activos es más eficaz que los estiramientos solos para desactivar los puntos gatillo (reduciendo su sensibilidad a la presión), y más eficaz que ningún tratamiento para reducir el dolor subjetivo. El estiramiento sin desactivación previa puede aumentar la sensibilidad de los puntos gatillo».

En un estudio de 138 hombres con prostatitis crónica y síndrome de dolor pélvico crónico, la terapia de evaluación y liberación de los puntos gatillo miofasciales resultó menos eficaz que la terapia de evaluación y liberación de los puntos gatillo miofasciales combinada con la terapia de relajación (TR).23 Más de la mitad de los pacientes tratados con el protocolo de terapia de evaluación y liberación de los puntos gatillo miofasciales/TR tuvieron una disminución del 25% o más en las puntuaciones del dolor y los síntomas urinarios, señalaron los investigadores. En los que se encontraban en el nivel de mejora del 50% o más, las puntuaciones medias disminuyeron un 69% y un 80% para el dolor y los síntomas urinarios, respectivamente.23

En otro estudio sobre el dolor miofascial de los músculos de la mandíbula, se comparó el efecto de la punción seca en puntos de acupuntura reconocidos clásicamente con la punción seca en zonas de la piel no reconocidas como puntos de acupuntura, o la llamada acupuntura simulada. En esencia, no se encontraron diferencias entre la acupuntura simulada y la punción seca de acupuntura específica: ambos grupos mejoraron.24 Los autores concluyeron que «tanto la acupuntura como la acupuntura simulada redujeron el dolor evocado por la estimulación mecánica de los músculos maseteros en pacientes con dolor miofascial. Sin embargo, esta reducción del dolor no dependía de si las agujas se realizaban en puntos de acupuntura estándar o en otras zonas de la piel. Estos resultados sugieren que la reducción del dolor resultante de un estímulo nocivo (es decir, la aplicación de agujas) puede no ser específica de la ubicación del estímulo, tal como predice la literatura clásica sobre acupuntura».24

Electromedicina

Se han estudiado otros métodos para «liberar» los puntos gatillo miofasciales, como el ultrasonido terapéutico, la terapia con láser y la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS). Se ha informado de que los ultrasonidos terapéuticos, con y sin estiramientos musculares y miofasciales, tienen más éxito que los estiramientos musculares por sí solos.25 Un estudio anterior había descubierto que 5 días consecutivos de estimulación transcraneal de corriente directa anodal (tDCS; 1 mA anodal sobre M1 durante 20 minutos) combinada con estiramientos estándar era significativamente más eficaz que la estimulación simulada para la amplitud de movimiento pasivo del hombro.26

En otro estudio, se compararon los tratamientos con ultrasonidos continuos (3 MHz, 1 W/cm), con ultrasonidos pulsados (3 MHz, 1 W/cm, relación 1:1) y con tratamientos simulados. Los tres grupos obtuvieron mejoras significativas en todas las puntuaciones de dolor, la gravedad de los espasmos musculares, las evaluaciones de la función y ciertos subparámetros de la escala de calidad de vida (P < 0,05). El grupo de ultrasonido continuo tuvo mejoras significativamente mayores en el dolor en reposo (P < 0,05). Sin embargo, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en los demás parámetros (P > 0,05).27

Gur et al compararon la terapia con láser de bajo nivel con el placebo, utilizado diariamente durante 2 semanas (excepto los fines de semana). El grupo del láser activo mostró una mejora significativamente mayor.28 La TENS también se ha utilizado ampliamente en el tratamiento tanto de la fibromialgia como del dolor miofascial, con un alivio considerable del dolor (TENS de alta intensidad; 100 Hz, 250 mseg) y una reducción del dolor (TENS de menor intensidad; 2 Hz, 250 mseg) en un estudio de Graff-Radford et al.29 Los resultados sugieren que «la TENS de alta frecuencia e intensidad es eficaz para reducir el dolor miofascial». A pesar de estos resultados, la TENS «no reflejó cambios en la sensibilidad local de los puntos gatillo», concluyeron los autores.

Fisioterapia y mensaje

Un estudio evaluó a pacientes que recibieron 6 sesiones de fisioterapia, y a la mitad del grupo se le enseñó una combinación de automasaje y ejercicio en casa. Los pacientes del grupo de la combinación tuvieron una mejora del dolor significativamente mayor que los que no hicieron el automasaje y el ejercicio en casa.30

En una revisión de 10 estudios diferentes que evaluaron los efectos del masaje en la fibromialgia, la liberación miofascial tuvo efectos significativamente positivos sobre el dolor y «efectos medios sobre la ansiedad y la depresión en contraste con el placebo.» La liberación miofascial mejoró el dolor, la rigidez y la calidad de vida. El masaje de tejido conectivo mejoró la depresión y la calidad de vida, y el masaje linfático manual fue superior al de tejido conectivo. El masaje shiatsu también mejoró el dolor, el umbral de dolor a la presión, la fatiga, el sueño y la calidad de vida; sin embargo, el masaje sueco no mejoró ninguno de esos resultados clínicos.31

Terapia médica

También se han utilizado anestésicos locales en lo que a veces se denomina punción húmeda tanto en la fibromialgia como en el dolor miofascial, con estudios que muestran mejoras en las calificaciones del dolor. En un estudio comparativo, se comparó a los pacientes con dolor miofascial con los pacientes con fibromialgia después de las inyecciones en los puntos gatillo con un analgésico local (xilocaína al 0,5%).32 En una comparación de los dos grupos, la eficacia inmediata de la inyección fue significativamente menor (P < 0,05) en el grupo con fibromialgia que en el grupo con dolor miofascial, basándose en tres criterios de valoración clínicos: intensidad del dolor, umbral del dolor y amplitud de movimiento. Dos semanas después de la inyección, ambos grupos mostraron una mejora significativa (P < 0,05) en los tres parámetros en comparación con las mediciones previas a la inyección. Sin embargo, los pacientes con fibromialgia presentaban un dolor posterior a la inyección significativamente más prolongado que los pacientes con dolor miofascial.32

En otro estudio comparativo, 29 pacientes con dolor miofascial fueron asignados aleatoriamente a uno de los tres grupos de tratamiento: inyecciones de lidocaína (lidocaína al 0,5%), aguja seca o inyecciones de onabotulinumtoxinaA (Botox; 10-20 UI en cada punto gatillo), seguidas de estiramientos de los grupos musculares afectados.33 Se indicó a los pacientes que continuaran con sus programas de ejercicio en casa. Los umbrales de presión del dolor y las puntuaciones de dolor mejoraron significativamente en los tres grupos. En el grupo de lidocaína, los valores del umbral de presión del dolor fueron significativamente más altos que en el grupo de aguja seca, y las puntuaciones de dolor fueron significativamente más bajas que en los grupos de onabotulinumtoxinA y de aguja seca. En total, las puntuaciones analógicas visuales disminuyeron significativamente en los grupos de inyección de lidocaína y de onabotulinumtoxinA y no cambiaron significativamente en el grupo de aguja seca. Los autores concluyeron que la lidocaína era considerablemente más eficaz que la aguja seca o las inyecciones de onabotulinumtoxinA.33

En un estudio de la benzodiazepina clonazepam (Klonopin) en pacientes con trastorno temporomandibular con dolor miofascial, se observó que los pacientes que no habían respondido a la férula oclusal, a la conducta y a la fisioterapia lograron una mayor respuesta al clonazepam. Sin embargo, existe una duda importante sobre los posibles efectos secundarios de depresión y disfunción hepática.34

Terapias complementarias y alternativas

También se ha estudiado el uso de la música en pacientes con fibromialgia. Un grupo de 120 pacientes fue dividido en 4 grupos: 1) los pacientes escucharon música de Bach, 2) los pacientes fueron tratados con estímulos vibratorios en una combinación de puntos de acupuntura; 3) los pacientes tuvieron tanto la música como la sensación vibratoria con la inclusión de ritmos binaurales; y 4) los pacientes no recibieron ninguna estimulación. Los 4 grupos mostraron una mejora significativa; sin embargo, la mayor reducción del dolor se produjo en los que recibieron una combinación de musicoterapia y vibración. El hecho de que el grupo no tratado mostrara una mejora sugiere un «efecto placebo».35

El entrenamiento de la atención plena también puede ser útil para los pacientes con dolor miofascial. En un estudio, se administró el entrenamiento de mindfulness durante 7 semanas a un grupo de pacientes con fibromialgia. Estos pacientes informaron de una disminución significativa de la ira, la ansiedad y la depresión con respecto al nivel inicial. Esta mejora del estado de ánimo se mantuvo durante aproximadamente 3 meses.36

Tanto en la fibromialgia como en el dolor miofascial, la deficiencia de magnesio es común y debería considerarse la terapia de sustitución de magnesio.37

Conclusión

La fibromialgia es mucho más difícil de diagnosticar y tratar que el dolor miofascial. En general, parece que el uso prolongado de la aguja seca, especialmente con calor añadido, puede ser tan eficaz como la mayoría de los enfoques más nuevos. Las inyecciones locales de anestésicos, el láser y la TENS serían los siguientes enfoques potenciales. El láser puede utilizarse como tercer nivel de tratamiento.

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