Creo, sin embargo, que no basta con tener los medios y la oportunidad de elegir mejor. Los consumidores también necesitan un motivo, por lo que creo que nuestro sistema debe eliminar el aislamiento que proporcionan nuestras formas mal diseñadas de seguro médico. En su lugar, me gustaría ver pólizas de seguro con copagos más elevados y franquicias más largas.

Sería muy modesto a la hora de describir el papel del gobierno para dar a los consumidores los medios, el motivo y la oportunidad de tomar decisiones más rentables. Creo que el gobierno puede contribuir a recopilar datos y proporcionar análisis, porque sería difícil que un proveedor privado se beneficiara de tal empresa (la información quiere ser gratuita). Si los médicos y los pacientes necesitan tener mejores conversaciones sobre las opciones de tratamiento, no veo que el gobierno sea el impulsor natural de ello. Por último, si la naturaleza del seguro va a cambiar para dar a los consumidores más responsabilidad, eso va a requerir un sistema de financiación de la asistencia sanitaria menos inclinado políticamente, incluyendo una mayor edad de elegibilidad para Medicare y menos ventajas fiscales para el seguro de salud proporcionado por el empleador.

Una mala idea para hacer frente a los costos es la «contención de costos». Lo que esto significa es tomar medidas enérgicas contra los precios y los ingresos de los médicos, los hospitales y las compañías farmacéuticas. Los intentos del gobierno por hacer esto chocan con la oposición política organizada. Además, es muy difícil llevar a cabo negociaciones de mano dura sobre los precios sin ahogar en algún momento la innovación y perjudicar la calidad. Cuando se le permite actuar, el mercado suele hacer un mejor trabajo de contención de costes. El ejemplo de la cirugía ocular con láser se cita con frecuencia para apoyar esto en la atención sanitaria.

El gobierno se pone feo cuando regula a los proveedores de atención sanitaria. Lo que más me molesta es el requisito en Maryland de que alguien debe obtener un doctorado para convertirse en fisioterapeuta. Esta normativa se promulgó claramente en beneficio de los fisioterapeutas actuales (que están exentos, por supuesto) y va en detrimento de los pacientes.

Si alguna vez se va a racionalizar la atención sanitaria, hacerla eficiente, desplegar la tecnología de forma que ahorre costes, etc., habrá que revisar las normativas sobre la práctica y la concesión de licencias. La naturaleza anticompetitiva del entorno normativo actual es desalentadora.

¿La eficiencia superior del socialismo?

Una cuestión relativa al coste es si los costes disminuirían si adoptáramos un sistema sanitario de pagador único. Se suelen esgrimir dos argumentos en apoyo de la idea de que el socialismo es el camino hacia la eficiencia superior.

1. Otros países tienen sistemas de pagador único y gastan menos en asistencia sanitaria que nosotros.

2. Las compañías de seguros de salud no desembolsan todas sus primas a los proveedores de asistencia sanitaria. En su lugar, se «quedan» con una gran parte para pagar los gastos generales y los beneficios.

La cantidad que un país gasta en asistencia sanitaria depende sobre todo de la oferta. De hecho, la cantidad que un estado individual dentro de los EE.UU. gasta en la asistencia sanitaria es sobre todo una función de la oferta. Una de las razones por las que Massachusetts es un estado difícil para intentar ofrecer una cobertura universal es que la oferta de especialistas y equipos de alta tecnología es muy alta allí. Dada la gran oferta de proveedores de servicios sanitarios caros en Estados Unidos, hay razones para dudar que el cambio a un sistema universal proporcionado por el gobierno reduzca el gasto.

El gobierno no es tan eficiente como podría parecer. Aunque el gobierno puede funcionar sin beneficios, no puede funcionar sin impuestos. Los impuestos desalientan el trabajo, el ahorro y la asunción de riesgos. La pérdida de peso muerto de los impuestos como porcentaje de los ingresos es mayor que los beneficios de las compañías de seguros como porcentaje de sus ingresos.

En cuanto a la eliminación de los gastos generales, si se acabara con todos los seguros de salud privados, el gobierno se enfrentaría a una nueva responsabilidad: fijar los precios de todos los servicios médicos en cada sección del país. En la actualidad, los precios se negocian con las aseguradoras privadas, y los programas gubernamentales se alimentan de estas tarifas «usuales y habituales». Sin esta información de mercado, el gobierno tendría más gastos generales y tendría dificultades para evaluar correctamente los valores relativos de los distintos servicios.

En general, no estoy convencido de que la medicina socializada vaya a ser más eficiente en Estados Unidos. Sin embargo, no soy un gran fan de la industria de los seguros tal y como funciona hoy en día, y creo que sería interesante ver un experimento con el sistema de pago único a nivel estatal.

En la actualidad, ninguno de los principales aspirantes a la presidencia aboga por el sistema de pago único. En su lugar, algunos candidatos proponen mandatos y/o subsidios gubernamentales adicionales, manteniendo intactos nuestros actuales sistemas de seguros privados. Parece poco probable que esto reduzca el coste de los seguros.

Solución de los problemas

Creo que hay cosas que el gobierno puede hacer para aumentar el acceso, mejorar la calidad y reducir el coste de la atención sanitaria. Sin embargo, creo que lo mejor sería que el gobierno se centrara en las políticas que he incluido en la categoría «buena»: clínicas en barrios pobres, vales, grupos de alto riesgo y mejor información sobre la eficacia de los servicios y el rendimiento de los proveedores. Si esperamos que el gobierno asuma un papel más importante en la gestión de nuestro sistema sanitario, mi predicción es que las cosas se pondrán feas.