Un día, hace unos siete meses, estaba de pie en una sala oscura de un hospital no muy lejos de Tel Aviv, realizando una ecografía en el vientre tenso de una mujer que estaba en su tercer trimestre. Estaba embarazada de 35 semanas, y el parto estaba previsto para dentro de un mes. Ella y yo sentimos que el feto daba patadas, justo debajo de la sonda de la ecografía. «¡Una fuerte!» dije en hebreo. Ella sonrió. Conseguí congelar una dulce imagen del labio superior del feto en forma de arco y pulsé «Imprimir» para dársela más tarde.

Entonces medí la cabeza del feto, ajustada contra su hueso pélvico. Los números de la pantalla indicaban que era demasiado pequeña. La medí de nuevo. Seguía siendo pequeña. Así que la medí de nuevo, y de nuevo, y de nuevo. Todo lo demás en este embarazo parecía saludable: el volumen de líquido amniótico, el tamaño general del feto, la estructura del corazón y el cerebro. Según el historial de la mujer, todo había ido bien, hasta el final.

En ese momento, tenía que hablarle de esa pequeña cabeza y de lo que podría significar para el desarrollo de su futuro hijo. Esto no es raro; es una situación con la que estoy acostumbrado a lidiar fácilmente. Pero en esa habitación, me invadió un fuerte impulso de no contarle lo que había observado, porque temía a dónde podría llevar esa discusión. Soy una ginecóloga estadounidense. En la mayoría de los estados de mi país, los abortos en el tercer trimestre son ilegales o casi inaccesibles. En la práctica, sólo un puñado de centros en todo Estados Unidos realizan abortos después de las 26 semanas por anomalías no letales. Pero aquí en Israel, el aborto está ampliamente disponible y puede ofrecerse hasta el parto. Una anomalía sutil, como la que vi en esa sala de ultrasonidos de las afueras de Tel Aviv, puede hacer que se hable de la interrupción del embarazo. Incluso a las 35 semanas.

Dentro del debate sobre el aborto en Estados Unidos, estoy a favor del aborto de forma concreta. Dar a las mujeres información sobre sus embarazos y ayudarlas a evaluar sus opciones, incluida la interrupción del embarazo, es parte del trabajo de mi vida. Cuando las legislaturas estatales de Georgia, Luisiana y otros muchos estados han presentado proyectos de ley para limitar el derecho al aborto, siempre he sabido de qué lado estoy.

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Pero en aquella oscura habitación tan alejada de casa, me sentía profundamente incómodo al hablar del aborto con una mujer de 35 semanas de embarazo, cuando ese feto no tenía ningún problema claramente letal o debilitante. Para entonces, llevaba un año viviendo en Israel y unos seis meses ejerciendo la medicina en un hospital local. En Israel, todo era diferente, tal vez incluso yo. En esa habitación oscura, me sentí perdida, mientras me enfrentaba a las fronteras exteriores de mis creencias a favor del aborto.

Dentro de la obstetricia, mi subespecialidad es la medicina materno-fetal, o MFM. Los médicos de mi especialidad atienden a las mujeres que sufren complicaciones durante el embarazo o el parto, y diagnosticamos posibles defectos de nacimiento. Me formé y ejercí en Estados Unidos. Hace un año, mi familia y yo nos trasladamos temporalmente a Israel, por el trabajo de mi marido.

No practico abortos, y no lo he hecho durante años. Pero hablo del aborto todo el tiempo, porque hacerlo es una parte crucial del trabajo de MFM. En los Estados Unidos, la atención obstétrica estándar incluye una exploración de translucencia nucal en el primer trimestre, así como una exploración anatómica en el segundo trimestre alrededor de las 18 a 22 semanas. (En obstetricia, medimos la edad gestacional a partir del último periodo menstrual de la mujer embarazada, unas dos semanas antes de la concepción. Un embarazo típico dura 40 semanas). Esas ecografías son casi siempre normales, motivo de fotos y celebraciones. Pero las ecografías de entre el 2 y el 3 por ciento de los embarazos muestran anomalías fetales.

Algunas anomalías son leves. Por ejemplo, una breve intervención quirúrgica arreglará un labio leporino. Otras anomalías son mucho más preocupantes: una malformación cardíaca que requerirá múltiples cirugías en la infancia; un engrosamiento severo de la nuca que, si bien no supone una amenaza inminente para el feto, insinúa un trastorno genético grave. En estos casos, un médico de MFM casi siempre recomendará una amniocentesis para obtener células del embarazo que permitan obtener un diagnóstico más completo.

Todo diagnóstico prenatal grave requiere una larga sesión de asesoramiento, en la que una pregunta es fundamental: ¿Desea interrumpir el embarazo? El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), que define en gran medida las normas de la práctica en Estados Unidos, sostiene que «la opción de la interrupción debe discutirse cuando se detecta prenatalmente un trastorno genético o una anomalía estructural importante.» En otras palabras, el ACOG nos dice a los médicos que tenemos que hablar del aborto antes de continuar con la atención.

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Cuando un médico se opone al aborto, las directrices del ACOG dicen que «debe haber un sistema que permita a las familias recibir asesoramiento sobre sus opciones» -incluyendo la interrupción del embarazo- «y el acceso a dicha atención.» Esta es la norma ética mínima: Un médico que no cree en el aborto debe, como mínimo, indicar el camino a seguir.

Yo nunca he sido ese médico. Siempre he hablado de la interrupción del embarazo con mis pacientes. A veces la paciente dice inmediatamente que el aborto no es una opción aceptable para ella, así que pasamos a otras preocupaciones: preparar el parto, conocer a los médicos que formarán parte del equipo postnatal de su bebé, apoyar su embarazo lo mejor que podamos.

Por lo general, la discusión sobre el aborto es más larga y peregrina. Al principio, la paciente puede sentirse insegura de su posición. A medida que hablamos, puede retomar el tema y hacer más preguntas. Llevar a cabo esta conversación requiere tanta destreza quirúrgica como operar un útero embarazado. No hay una respuesta correcta, sólo una que sea menos errónea para cada paciente. Se trata de una conversación casi imposible, que los médicos como yo debemos mantener todos los días.

Cuando ven a pacientes en Estados Unidos, los médicos inician esta conversación antes de las 23 semanas. Esa es la última oportunidad que tiene la paciente de interrumpir su embarazo, un calendario que explica por qué solemos programar esas ecografías diagnósticas unas semanas antes.

Los principales casos del Tribunal Supremo, como Roe contra Wade en 1973 y Planned Parenthood contra Casey en 1992, han construido el derecho al aborto en torno al concepto de viabilidad fetal. El pensamiento legal es el siguiente: Mientras el feto no pueda vivir de forma independiente fuera del cuerpo de la mujer, la autonomía corporal y el derecho a la intimidad de la mujer son los únicos intereses relevantes. Una vez que el feto alcanza un punto en el que puede vivir razonablemente fuera del vientre materno -aunque con la ayuda de la tecnología-, el Estado tiene legalmente un interés en el desarrollo del embarazo y puede limitar constitucionalmente el aborto.

A medida que la medicina ha avanzado, la viabilidad se ha ido desplazando cada vez más temprano en el embarazo. Cuando terminé la carrera de medicina, un feto se consideraba viable a las 24 semanas y cero días de embarazo. Cuando terminé la residencia, el punto de viabilidad había avanzado hasta las 23 semanas y cuatro días, 23 + 4, en la jerga médica. En la actualidad, en muchas instituciones es de 23 + 0 y se acerca a las 22 semanas. Esto no significa que esos bebés estén sanos. Según los datos más recientes, sólo entre el 2 y el 3 por ciento de los bebés nacidos entre las 22 + 0 y las 22 + 6 sobrevivieron lo suficiente como para ser dados de alta del hospital, y sólo el 1 por ciento vivió sin las consecuencias graves y permanentes de la prematuridad extrema.

Pero la norma legal estadounidense para el aborto depende de la viabilidad razonable, no de la supervivencia saludable. En la fase del embarazo anterior a la viabilidad, el aborto está protegido (en teoría) como un derecho constitucional; después, puede ser limitado por los estados. El futuro de esta norma es incierto. Anticipando un desafío exitoso a Roe en un futuro cercano, algunos estados ya han aprobado leyes que limitan los abortos en umbrales de edad gestacional cada vez más tempranos, y se espera que más estados los sigan.

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Sin embargo, mientras Roe siga vigente, la nítida línea que traza en el punto de viabilidad lo cambia todo en una sala de ecografía estadounidense. Supongamos que encuentro un feto con ventrículos cerebrales agrandados que, en casos raros, pueden ser un signo de anomalías debilitantes. A las 20 semanas, el hallazgo provocaría la recomendación de una amniocentesis; con el reloj en marcha, querríamos identificar rápidamente cualquier trastorno genético grave. En algunos casos, advertiría a la paciente, estas pruebas arrojan diagnósticos que llevan a algunas mujeres a interrumpir su embarazo.

Ese mismo hallazgo a las 32 semanas se manejaría de manera diferente. Abortar después de la viabilidad por una anomalía fetal letal sigue siendo técnicamente legal en algunas partes de Estados Unidos. Las mujeres que recurren a la interrupción del embarazo en estas circunstancias -la mayoría de las veces después de recibir un diagnóstico fetal devastador en un embarazo deseado- tienen historias desgarradoras de cómo afrontar el procedimiento solas, lejos de casa. Una paciente puede pedir dinero prestado, a veces decenas de miles de dólares, y volar a otro estado, donde puede alojarse en un hotel durante unos días. Estas mujeres hablan de cruzar piquetes de manifestantes que les gritan que no hagan lo que ya han pasado días o semanas llorando.

En la práctica, estas situaciones son increíblemente raras, probablemente una pequeña fracción del 1 por ciento de todos los abortos en Estados Unidos. Cuando surgen pruebas de anomalías fetales no letales después del punto de viabilidad, hay menos prisa por llegar a un diagnóstico, porque la interrupción del embarazo está esencialmente descartada de todos modos. Por tanto, la conversación a las 32 semanas es más suave, más relajada y menos urgente que a las 20 semanas. Yo hablaría de las posibles causas de esos ventrículos dilatados y recomendaría algunos análisis de sangre. Mencionaría la amniocentesis. Pero la mayoría de las pacientes no se lo plantearían seriamente, porque a estas alturas del embarazo podría provocar complicaciones, incluido el parto prematuro.

Sin otras anomalías, más del 90 por ciento de los fetos con ventrículos cerebrales ligeramente dilatados tienen un desarrollo normal. A las 32 semanas, la mayoría de los pacientes se refugian en la probabilidad de que el embarazo esté bien. A las 32 semanas, imprimo esas bonitas fotos, y esa paciente estadounidense sale de mi consulta, a menudo sin lágrimas.

Diferentes sociedades navegan por el panorama de las opciones morales de diferentes maneras. En Estados Unidos, los tribunales han reconocido la autonomía de la mujer embarazada sobre su propio cuerpo, incluso cuando un potente movimiento liderado por los conservadores cristianos presiona en dirección contraria. Estas fuerzas opuestas producen un resultado extraño: El aborto está protegido constitucionalmente como un derecho individual pero, en gran parte del país, es bastante difícil de obtener.

Israel ha llegado a un acuerdo casi opuesto. En este país de mayoría judía y con profundas raíces socialistas, la ley del aborto nunca se ha construido en torno a la idea del poder de la mujer sobre su propio cuerpo, ni en torno al valor de la vida del feto. Los fundamentos de la ley del aborto se aprobaron en la década de 1970, y se construyeron en gran medida en torno a las preocupaciones demográficas en un pequeño país colectivista que, en ese momento, estaba casi continuamente en guerra. Aunque se han introducido cambios, esas leyes fundamentales siguen vigentes. En Israel, las interrupciones del embarazo, independientemente de la edad gestacional, deben pasar por un comité, un va’ada. Sin su aprobación, un aborto es oficialmente un delito. Pero he aquí la sorpresa: al final, más del 97 por ciento de las solicitudes de aborto que llegan al comité son aprobadas.

La va’ada puede aprobar los abortos por razones específicas detalladas por la ley: si la mujer tiene más de 40 años, es menor de 18 años o no está casada; si el embarazo es el resultado de una violación, una relación extramatrimonial o cualquier relación sexual ilegal, como el incesto; si es probable que el feto tenga un defecto físico o mental; si la continuación del embarazo pondría en peligro la vida de la mujer o le causaría daño mental o físico. Algunas de estas justificaciones, como la violación y el incesto, son conocidas en el debate sobre el aborto en Estados Unidos. Otras justificaciones, como las que tienen que ver con la edad o el estado civil de la mujer, denotan un cierto grado de ingeniería social, y pueden parecer a los estadounidenses asuntos extraños para que la ley los tenga en cuenta.

Sobre el papel, el sistema de va’ada podría parecer muy restrictivo. Las mujeres siguen teniendo que pasar por el aro burocrático, y algunas me han dicho que han mentido -por ejemplo, diciendo que un embarazo fue concebido en una relación extramatrimonial- para cumplir los criterios legales para la interrupción. Algunas mujeres eluden por completo el sistema de va’ada, pagando importantes sumas de su bolsillo a médicos privados que realizan interrupciones ilegales. (Las autoridades suelen hacer la vista gorda.) Sin embargo, si el aborto es aprobado por la va’ada, casi siempre está cubierto por el sistema de seguro de salud universal y es realizado en un hospital por médicos expertos. En resumen, un proceso que comienza haciendo del aborto una decisión del comité suele terminar con un aborto seguro y oportuno cubierto por fondos públicos.

Los abortos post-viables en Israel se someten a un proceso de aprobación más pesado. Después de unas 23 semanas de edad gestacional, la mujer debe presentar su caso a un va’adat al, un «comité superior» con más miembros y médicos de mayor rango.

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Según las directrices del Ministerio de Sanidad israelí, muchos de los motivos aceptables para abortar en las primeras etapas del embarazo -edad, relación extramatrimonial- ya no son automáticamente suficientes para justificar una interrupción posviable. Para que se apruebe un aborto de este tipo, una anomalía fetal debe tener al menos un 30 por ciento de probabilidades de causar una discapacidad moderada (en embarazos de 24 a 28 semanas) o una discapacidad grave (después de 28 semanas).

Si un 30 por ciento de probabilidades le parece un umbral bajo para un aborto en esta etapa, no está solo. Casi todos los estadounidenses a los que he preguntado, ya sean médicos o legos en la materia, consideran que esa cifra es escandalosa. Al fin y al cabo, un 30 por ciento de posibilidades de tener un hijo afectado es un 70 por ciento de posibilidades de no tenerlo.

En 2015, el 93 por ciento de las pacientes con embarazos posviables que solicitaron un va’adat al fueron aprobadas. Estas interrupciones tardías, la inmensa mayoría de las cuales se aprueban por una anomalía fetal, representan el 1,7 por ciento de todos los abortos realizados en Israel; en comparación, son el 0,1 por ciento de los abortos en Inglaterra y Gales, y extremadamente raros en otros países europeos y en Estados Unidos.

Al decidir si plantean la posibilidad de abortar a una mujer embarazada, los médicos de Israel pueden estar respondiendo tanto al sistema de responsabilidad civil como a la realidad médica. Aunque Israel es menos conflictivo que Estados Unidos en general, una histórica sentencia del Tribunal Supremo israelí de 1986 facilitó el camino para las demandas por homicidio y parto improcedente. En un caso de homicidio culposo, una paciente nacida con una discapacidad solicita una indemnización por daños y perjuicios causados por la omisión del médico de ofrecerle un aborto; en los casos de nacimiento culposo, los padres son los demandantes. Los jueces que dictaron la sentencia esperaban proporcionar a los pacientes discapacitados los recursos económicos necesarios para vivir con dignidad. Pero en el entorno de mala praxis que siguió, la forma obvia de que los médicos se protegieran contra las demandas era errar en el asesoramiento a las pacientes sobre la interrupción del embarazo.

Estas demandas son poco frecuentes en el resto del mundo. En Estados Unidos, la legislación de muchos estados ha restringido los casos de homicidio y parto por negligencia. Los grupos antiabortistas que abogan por estas restricciones temen que las demandas por homicidio culposo lleven a los médicos a recomendar más abortos. La jurisprudencia más reciente en Israel ha creado una norma legal más estricta, pero las estadísticas recientes han demostrado que el número de demandas sigue creciendo.

Cuando la interrupción del embarazo nunca está fuera de la mesa, cambia la forma de practicar de los médicos como yo. En la sala de ultrasonidos, siempre existe la posibilidad de que tenga que iniciar una conversación traumática con una mujer embarazada, sin importar lo avanzada que esté.

Actualmente trabajo en un hospital israelí que no practica abortos. Tengo muchas pacientes judías ultraortodoxas y musulmanas observantes que no buscan el diagnóstico prenatal, y les limito las ecografías y el asesoramiento según sus convicciones. Pero, de todos modos, la interrupción del embarazo es un tema frecuente. Muchas de las mujeres que veo como pacientes vienen a mí después de haber recibido atención en otros hospitales, a menudo con gruesos expedientes en sus manos. Los papeles que contienen documentan una ecografía tras otra, resonancias magnéticas del cerebro del feto, consultas de genética. Casi siempre se incluye la frase interrupción del embarazo discutida.

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Cuando me remonto al hallazgo original de la ecografía que me llevó a esa paciente, la posible anomalía fetal que identifica suele ser algo -un aumento del líquido amniótico, por ejemplo, o una leve dilatación de los ventrículos cerebrales- que rara vez plantearía la cuestión del aborto en las últimas etapas del embarazo en Estados Unidos.

Fuera del hospital, escucho historias similares de colegas y amigos israelíes. Tras una petición en las redes sociales, acabé con una docena de historias de pacientes que habían hablado del aborto con su médico al final del embarazo. Muchos de estos casos incluían hallazgos clínicos que, para mis ojos formados en Estados Unidos, simplemente no lo justificaban. Una amiga me contó que, en su visita de la semana 37, cuando su feto medía muy poco y los huesos del fémur parecían más cortos de lo normal, le ofrecieron dos opciones: Podía ir al hospital para que le indujeran el parto o pedir la interrupción del embarazo. La misma visita, el mismo hospital, su elección. Ahora se ríe de ello, mientras ese dulce bebé se alimenta de su pecho. Sin embargo, cuando mi amiga estaba embarazada de 37 semanas, no era divertido; le parecía aterrador y cruel.

En Israel, la conversación sobre la interrupción del embarazo exige que se lleve a cabo, todo el tiempo, por casi cualquier pequeño hallazgo, incluso cuando no es lo mejor para la paciente, incluso cuando se trata realmente de proteger al médico. Y por eso estaba en ese cuarto oscuro, midiendo y volviendo a medir esa cabeza de feto de 35 semanas, tratando de evitar lo que tenía que venir después.

Casi no tuve el valor de escribir este artículo. En los Estados Unidos, sólo hay dos lados del aborto, y hay indignación en ambos. Los activistas antiabortistas dirán que soy una asesina, o una cómplice de asesinato, por el trabajo que hago.

También dudé por la razón contraria: Cada vez que una proveedora de servicios pro-aborto admite alguna duda, su ambivalencia puede ser utilizada para limitar la atención al aborto. Una experta a la que entrevisté para este artículo me dijo: «Si escribes lo difícil que es aconsejar sobre los abortos, ten en cuenta esto: En algún lugar, alguien utilizará eso para impedir que las mujeres se sometan a los procedimientos que necesitan». Después de eso, no pude escribir durante semanas.

Pero tiene que haber una manera de hablar de todos los lugares en el centro del debate sobre el aborto, donde realmente se encuentran las creencias de la mayoría de los estadounidenses.

Desde que llegué a Israel, he aprendido que me encanta ejercer en un país con fácil acceso al aborto seguro. He aprendido que odio las normas que obligan a una mujer a pedir permiso a un grupo de desconocidos para interrumpir su embarazo. La estructura del comité es degradante y poco ética, una afrenta a la autonomía de la paciente sobre su propio tratamiento.

Pero también he aprendido que, en ausencia de una anomalía fetal claramente debilitante o letal, me siento profundamente incómodo con una interrupción del embarazo a las 35 semanas, o a las 32 semanas, o a las 28 semanas. Resulta que eso está muy fuera de los límites de mi terreno personal pro-elección. De hecho, me siento incómodo incluso discutiendo dicha interrupción con los pacientes.

En mi carrera como obstetra, he atendido a muchas mujeres embarazadas con riesgo de dar a luz meses antes de tiempo. He rezado con mujeres que rompieron aguas demasiado pronto. He luchado por la supervivencia de fetos que iban a nacer a las 24 semanas. He asistido a muchos partos de bebés de 28, 32 y 35 semanas, y a menudo sus padres han regresado a mí con sus pequeños sanos, sonrientes y regordetes. Sé lo mucho que las mujeres luchan por esos embarazos; sé lo que están dispuestas a arriesgar. No hablaré de la interrupción del embarazo en ese momento, a menos que la alternativa sea peor.

De todas las cosas americanas que añoro, resulta que la mayor es el caso de Roe v. Wade. Echo mucho de menos la ley del aborto de Estados Unidos. En parte, es porque me resulta familiar. Pero también se debe a que la estructura de la ley estadounidense, si se practica tal y como está legislada por la Constitución, funciona para la mayoría de los pacientes, la mayor parte del tiempo: ética, emocional y médicamente. La disposición del derecho al aborto en Estados Unidos significa que las interrupciones se centran en la elección de la mujer, pero también que hay un punto en el embarazo en el que el aborto está fuera de la mesa, excepto en las circunstancias más extremas. Y eso significa que hay un momento en el embarazo en el que todo el mundo puede relajarse, en el que empezamos a llamar cómodamente al feto bebé, en el que podemos abrazar la alegría que acompaña a un embarazo sano y deseado.

En Israel, como el aborto nunca está fuera de la mesa, ese momento de relajación en el embarazo nunca llega del todo. Informar a las mujeres de todas sus opciones legales sigue siendo parte de mi trabajo. Estoy éticamente obligada a mantener estas difíciles conversaciones sobre el aborto tardío. Puedo cumplir con esa mínima obligación, aunque nunca imaginé que tendría tantos problemas para cumplirla. Cuando regrese a los Estados Unidos, lo que me llevaré es esta extrañeza de tener que averiguar a qué atenerme.

En aquella oscura sala de ultrasonidos en otoño, le pedí a la paciente que se limpiara el gel de su vientre de 35 semanas y le eché una mano para que se sentara. Le dije lo que había visto: La cabeza del bebé era muy pequeña. Cuando las palabras en hebreo salieron de mi boca, pude oír que había conjugado el verbo incorrectamente, e hice una pausa. Ella oyó mi acento americano y me corrigió suavemente.

Le dije, entonces, que pensaba que el tamaño de la cabeza probablemente no era un problema; que medir una cabeza es difícil, una vez que ya se ha asentado en la pelvis materna; que nuestras mediciones son más poco fiables cerca del término. Mencioné con delicadeza que cualquier cosa que tenga que ver con el cerebro puede ser complicada; que a veces estas cosas pueden ser graves, incluso debilitantes; que se pueden realizar más pruebas para detectar otros problemas.

«La mayoría de la gente…», dije. Hice una pausa, tratando de que las palabras y el tono fueran exactamente los correctos. Volví a empezar. «La mayoría de la gente no consideraría hacer nada más por lo que acabo de ver, y mucho menos algo serio como la amniocentesis o la interrupción del embarazo. Pero si quiere hablar con alguien que pueda informarle sobre esas cosas, o incluso simplemente echar un segundo vistazo al cerebro, puedo enviarle a otra persona.»

Ella ya estaba negando con la cabeza. «No», dijo ella. «No, gracias.» Y luego preguntó: «¿Puedo tener esa foto de la cara del bebé? Quiero enseñársela a mi marido; creo que tiene su boca».

Se la di. Ella alisó la película en blanco y negro entre sus dedos, y sonrió al verla en su mano. Y luego salió por la puerta.