Abstract
El uso exponencial de la cirugía robótica no es el resultado de los beneficios basados en la evidencia, sino que está impulsado principalmente por los fabricantes, las pacientes y los cirujanos entusiastas. La presente revisión de la literatura muestra que la cirugía asistida por robot es sistemáticamente más cara que la videolaparoscopia y, en muchos casos, que la cirugía abierta. El coste medio variable adicional de los procedimientos ginecológicos era de unos 1600 dólares, que se elevaba a más de 3000 dólares cuando se incluía el coste amortizado del propio robot. En general, la mayoría de los procedimientos robóticos y laparoscópicos tienen menos morbilidad a corto plazo, pérdida de sangre, unidad de cuidados intensivos y estancia hospitalaria que la cirugía abierta. Hasta ahora no se han encontrado grandes diferencias consistentes entre los procedimientos asistidos por robot y los clásicos asistidos por vídeo para estos factores. No se dispone de datos comparativos sobre la morbilidad y los resultados oncológicos a largo plazo tras la cirugía ginecológica abierta, robótica y laparoscópica. Parece que, en la actualidad, sólo para los procedimientos quirúrgicos muy complejos, como la cirugía cardíaca, los costes de la robótica pueden ser competitivos respecto a los procedimientos quirúrgicos abiertos. Para seguir siendo viables, los programas robóticos tendrán que pagarse por sí mismos en función de cada caso y los costes de la cirugía robótica tendrán que reducirse.
1. Introducción
El uso de la cirugía robótica asistida ha crecido exponencialmente en los últimos años, ya que existe una clara tendencia en la cirugía, impulsada por la demanda de los pacientes, a desarrollar enfoques menos invasivos para procedimientos comunes . La tecnología robótica ha ganado popularidad en varias especialidades quirúrgicas como la urología, la ginecología, la cirugía torácica, la cirugía general y, actualmente, la cirugía de cabeza y cuello. El sistema quirúrgico Da Vinci es el único sistema robótico aprobado por la FDA que existe actualmente en el mercado. La cirugía laparoscópica y asistida por robot elimina la necesidad de realizar grandes incisiones mórbidas y menos estéticas, y suele disminuir la pérdida de sangre, el dolor postoperatorio, el uso de analgésicos y la duración de la estancia hospitalaria . Las ventajas de la cirugía robótica en comparación con la laparoscopia y la cirugía abierta son la mejora de la destreza, la mayor precisión de los movimientos y la reducción de los temblores, y la mejor visualización del campo operatorio (aumento y 3D). Además, el mecanismo de control de la mano del robot es «intuitivo», lo que significa que los instrumentos robóticos se moverán igual que sus manos, en lugar de un movimiento de imagen especular como en la laparoscopia . El proceso digital robótico permite reducir los movimientos de la mano del cirujano hasta un nivel en el que los procedimientos microvasculares o microscópicos son factibles. La cirugía difícil y mínimamente invasiva es accesible para cirujanos sin formación laparoscópica avanzada, ya que tiene una curva de aprendizaje corta. La fatiga y la frustración se convierten en un factor menos limitante para el cirujano robótico en comparación con el cirujano laparoscópico.
El principal inconveniente del sistema Da Vinci es la pérdida de retroalimentación táctil y de fuerza. Esto puede superarse mediante el entrenamiento y se compensa parcialmente con la retroalimentación visual en 3D. Sin embargo, a menudo conduce a la ruptura del material de sutura durante el atado de nudos por parte de los cirujanos robóticos principiantes. Además, la colocación de los trócares está limitada para evitar la colisión de los brazos robóticos. Con el equipo actual, esto hace más difícil operar en la parte inferior y superior del abdomen simultáneamente. Con la cirugía laparoscópica, el cirujano tiende a colocar los puertos en posiciones más «naturales» y anatómicas. Estéticamente, los puertos de una laparoscopia están mucho mejor situados (por ejemplo, en el ombligo y justo medial a la espina ilíaca anterosuperior) que las colocaciones forzadas de trocares en un arco, comúnmente utilizadas para los procedimientos robóticos. El uso de trocares más grandes (11 mm frente a 5 mm) es una desventaja estética adicional para la cirugía robótica en comparación con la laparoscopia. El carro con los brazos robóticos, que se coloca cerca del paciente, limita el acceso a éste. Especialmente en la cirugía ginecológica, a veces resulta difícil extraer el útero y otras muestras de la vagina una vez acoplado el robot. Debido a la sofisticada tecnología, es obligatorio un equipo robótico de cirujanos especializados, anestesistas y personal de enfermería dedicado para que un programa robótico funcione de forma óptima. En particular, el cirujano y el personal de enfermería necesitan una formación específica. Esto hace que el uso de la cirugía robótica sea menos práctico para los casos no selectivos. La cirugía abierta convencional, la cirugía laparoscópica y la cirugía robótica requieren habilidades diferentes. Como el robot es un instrumento de alta tecnología complicado de dominar, es obligatoria una formación adecuada antes de iniciar la cirugía en los pacientes. Es importante entrenar las habilidades laparoscópicas y robóticas básicas en un entrenador de caja, en un cadáver o en animales . Sin embargo, el mayor inconveniente de la cirugía robótica es el elevado coste de adquisición, mantenimiento e instrumental del sistema robótico. En el presente trabajo hicimos una revisión sistemática de la literatura sobre los costes de la cirugía robótica para procedimientos ginecológicos.
2. Costes de la cirugía robótica
2.1. Equipo
Hay una diferencia importante en los costes operativos entre la cirugía abierta, la laparoscópica y la robótica que resulta del gasto añadido del equipo especializado. Los costes del equipo asociado a la cirugía laparoscópica tienen un coste por caso relativamente bajo, ya que es polivalente (por ejemplo, los monitores y las cámaras pueden utilizarse para la laparoscopia, pero también para la histeroscopia) y puede ser utilizado por diferentes especialidades para muchos tipos de cirugía . Por el contrario, el robot Da Vinci, que cuesta más de 1.500.000 euros y requiere un contrato de servicio anual de 150.000 euros, tiene un número más limitado de aplicaciones. Los costes fijos dependen en gran medida del número de casos que se operen a lo largo de la vida útil amortizada del sistema robótico. Hemos calculado que los costes unitarios del hardware (sin tener en cuenta el material desechable) por paciente son de 3.920 euros, 1.960 euros, 1.306 euros y 980 euros si se realizan 100, 200, 300 y 400 procedimientos robóticos al año, respectivamente (amortización en 7 años). Estos costes no son reembolsados por el hospital. El robot también presenta una clara desventaja económica, ya que cada instrumento sólo tiene un número limitado de usos preprogramados (), de modo que el coste añadido de los instrumentos y los paños puede ascender a 1.700 euros por caso. Un factor importante que afecta a los costes de la cirugía laparoscópica es el precio de los instrumentos laparoscópicos. Esto depende del tipo y el número de instrumentos que se utilicen. En general, los instrumentos (semi) reutilizables son más baratos por caso que los desechables. Aunque cabría esperar que los costes de los equipos laparoscópicos disminuyeran con el tiempo (de forma análoga a lo que ocurre en el mercado de los ordenadores), se ha producido un aumento de los costes superior a la inflación, a pesar del aumento del número de procedimientos realizados en la mayoría de los países. No se ha producido una disminución de los costes de los productos relacionados con los robots debido a la falta de competencia en el mercado.
2.2. Tiempos operativos
Los tiempos operativos juegan un papel importante en la determinación de los costes operativos. Incluyen el tiempo para poner en marcha el procedimiento, para realizar la cirugía y para preparar el quirófano para la siguiente operación. Estos costes se calculan en intervalos de 15-30 minutos. Los costes de la anestesia también aumentan en intervalos de tiempo similares. En general, la preparación y el desmantelamiento del sistema robótico llevan mucho más tiempo que la preparación de la cirugía laparoscópica o abierta. En muchos procedimientos, el tiempo operativo es inferior en el caso de la cirugía abierta, intermedio en el caso de la cirugía robótica y ligeramente superior en el caso de la cirugía laparoscópica comparable. A medida que aumenta la experiencia con determinadas técnicas, el tiempo operativo se reduce hasta que se estabiliza en un determinado nivel. Lenihan et al. demostraron que los tiempos operativos totales de las histerectomías robóticas se estabilizaron en aproximadamente 95 minutos después de 50 casos . Un estudio que evaluó la curva de aprendizaje en una serie de prostatectomías laparoscópicas asistidas por robot descubrió que la curva de aprendizaje puede oscilar entre un mínimo de 13 casos y un máximo de 200 casos, dependiendo del cirujano . El tiempo medio inicial para realizar este procedimiento en esta cohorte fue de 424 minutos, con un tiempo operativo final de 230 minutos por caso. Los costes de la curva de aprendizaje son elevados y pueden variar mucho. En el caso de las prostatectomías laparoscópicas asistidas por robot, los costes de la cura de aprendizaje inicial variaron de 49.613 dólares a 554.694 dólares, con una media de 217.034 dólares. Como en la mayoría de los centros los cirujanos ya pasaron por sus curvas de aprendizaje para la cirugía abierta y/o laparoscópica, la curva de aprendizaje robótica es un coste añadido. El tiempo operativo en las instituciones académicas, donde se forman los residentes y becarios, puede ser más largo que en las unidades privadas, donde todo el equipo quirúrgico es el mismo. Para superar estos costes adicionales, el concepto de centros de alto volumen es de gran importancia. En estas unidades se puede recorrer rápidamente la curva de aprendizaje y minimizar los costes. La cirugía robótica es especialmente adecuada para la formación en realidad virtual, ya que la propia operación está guiada por ordenador. Diferentes empresas están desarrollando simuladores de realidad virtual para la cirugía robótica. Esto puede reducir la curva de aprendizaje de forma significativa y es probable que sea la formación de elección para los cirujanos del futuro.
2.3. Estancia en el hospital
Los costes de las habitaciones y las comidas representan una parte importante del coste global de la hospitalización. Para muchos procedimientos, la principal ventaja financiera para el enfoque laparoscópico y robótico es la disminución de la estancia hospitalaria en comparación con la cirugía abierta . La reducción del número de días de hospitalización y la reincorporación más temprana a la dieta permiten ahorrar costes. Este ahorro puede compensar los gastos añadidos en el quirófano y dar lugar a una superioridad de costes en algunos procedimientos. Es importante tener en cuenta que los costes de las camas hospitalarias varían entre los hospitales, especialmente entre los hospitales comunitarios y los centros médicos académicos . Además, los costes de la estancia hospitalaria pueden variar de un país a otro, dependiendo del sistema sanitario y del reembolso de los seguros. Aunque algunos estudios sugieren que la estancia en el hospital es más corta después de la cirugía robótica en comparación con la laparoscopia , para la mayoría de los procedimientos no hubo ninguna ventaja de un enfoque laparoscópico asistido por robot sobre un enfoque laparoscópico «puro» en términos de habitaciones y comidas .
2.4. Otros costes
En general, los procedimientos laparoscópicos y robóticos permiten a los pacientes reanudar antes sus actividades familiares y profesionales normales . Es difícil calcular el ahorro para la sociedad, ya que las bajas por enfermedad, los seguros de incapacidad laboral, etc., varían enormemente de forma individual. No hay pruebas de que la morbilidad a largo plazo varíe considerablemente entre los procedimientos abiertos, laparoscópicos y asistidos por robot .
Una ventaja interesante de la cirugía robótica es la posición más ergonómica del cirujano para realizar un procedimiento. La pérdida de productividad económica de los cirujanos relacionada con la realización de cirugías laparoscópicas y abiertas (por ejemplo, la hernia cervical) es un factor muy subestimado. Una encuesta realizada por Matern y Koneczny sobre este tema muestra que el 97% de los cirujanos piensa que es necesario mejorar la ergonomía en el quirófano. En un estudio reciente, Tchartchian et al. pudieron demostrar que la robótica mejora la estabilidad de la imagen con menos maniobras correctivas en comparación con la laparoscopia. Los cirujanos registraron una puntuación de satisfacción significativamente mayor para la ergonomía del robot () .
2.5. Análisis de costes de los procedimientos ginecológicos robóticos
Sarlos et al. compararon los costes de 40 histerectomías consecutivas asistidas por robot con 40 histerectomías laparoscópicas totales coincidentes. No hubo conversiones a laparotomía ni morbilidad importante en ambos grupos . El tiempo de operación fue de 83 (55-165) frente a 109 (50-170) minutos y la estancia hospitalaria de 3,3 (2-6) frente a 3,9 (2-7) días. Los costes quirúrgicos medios fueron de 4067 euros para el grupo robótico frente a 2151 euros en el grupo laparoscópico.
Usando la base de datos de Premier Hospital, Pasic et al. identificaron a mujeres mayores de 18 años con un registro de histerectomía mínimamente invasiva realizada en 2007 a 2008 . De 361888 registros de pacientes analizados de 358 hospitales, el 95% () de las histerectomías laparoscópicas se realizaron sin asistencia robótica . Los procedimientos con y sin robótica costaron 9640 frente a 6973 USD, respectivamente (diferencia muy significativa). Se encontraron diferencias similares para los procedimientos ambulatorios (7920 frente a 5949 USD). Hubo pocas diferencias clínicas en los eventos perioperatorios y postoperatorios. Sólo los tiempos quirúrgicos fueron significativamente más largos para los procedimientos asistidos por robot.
Barnett et al. utilizaron un modelo de decisión para comparar los costes asociados a la histerectomía robótica, laparoscópica y abierta . El modelo de perspectiva social predijo que la laparoscopia (1.0128 dólares) era el método menos costoso, seguido de la robótica (1.147 dólares) y la histerectomía abierta (1.287 dólares). En los modelos de perspectiva hospitalaria, la laparoscopia era la menos cara (6581 dólares), seguida de la histerectomía abierta (7009 dólares) y la robótica (8770 dólares).
Rodgers et al., haciendo una comparación con la cirugía abierta, calcularon que la cirugía robótica aumentaba los costes de la anastomosis tubárica en 1446 dólares. Sin embargo, Dharia Patel et al. descubrieron que el coste por parto era igual. La rectopexia robótica resultó ser 755 dólares más cara que la rectopexia laparoscópica . Advincula et al. demostraron que la miomectomía robótica tenía menos complicaciones y una estancia hospitalaria más corta. Calcularon que el reembolso medio del hospital fue de 30.064 USD (DE: 6689) para el procedimiento robótico frente a 13.400 USD (DE: 7720) para la cirugía abierta.
Bell et al. compararon los resultados y los costes de la estadificación del cáncer de endometrio mediante laparotomía tradicional (), laparoscopia estándar () y cirugía asistida por robot () en una única institución. Las pacientes sometidas a histerectomía y estadificación asistida por robot experimentaron tiempos operativos más largos que la cohorte de laparotomía, pero sin diferencias en comparación con la cohorte de laparoscopia (184 min frente a 108 min frente a 171 min, , ). La pérdida de sangre estimada se redujo significativamente en la cohorte robótica en comparación con la cohorte de laparotomía y fue comparable a la cohorte laparoscópica. La tasa de complicaciones fue la más baja en el grupo robótico (7,5%) en comparación con los grupos de laparotomía (27,5%) y laparoscópico (20%) (, ). La media de vuelta a la actividad normal de los pacientes sometidos a robótica fue significativamente más corta que los sometidos a laparotomía (24 frente a 52 días, ) y los sometidos a laparoscopia (31 días, ). El rendimiento de los ganglios linfáticos fue similar en todos los grupos. El coste medio total de la histerectomía con estadificación completada mediante laparotomía fue de 1.943 dólares, el de la laparoscopia estándar de 7.569 dólares y el de la asistencia robótica de 8.212 dólares.
2,6 ¿Qué importancia tienen los costes?
La innovación tecnológica en la atención sanitaria es un importante factor de crecimiento de los costes. Los médicos y los pacientes suelen adoptar nuevas modalidades de tratamiento antes de que se conozcan plenamente sus ventajas y desventajas. La tecnología robótica se ha adoptado rápidamente en los últimos cinco años tanto en Europa como en Estados Unidos. El número de procedimientos asistidos por robot que se realizan en todo el mundo casi se ha triplicado desde 2007, pasando de 80000 a 250000 en 2009 . La presente revisión de la literatura muestra que actualmente la cirugía asistida por robot es sistemáticamente más cara que la videolaparoscopia y, en muchos casos, que la cirugía abierta (Tabla 1). En toda la gama de 20 tipos de cirugía para los que existen estudios, el coste variable adicional medio fue de unos 1600 USD, que se eleva a más de 3000 USD cuando se incluye el coste amortizado del propio robot. Parece que actualmente sólo para procedimientos quirúrgicos muy complejos, como la cirugía cardíaca, sus costes pueden ser competitivos respecto a procedimientos quirúrgicos abiertos similares .
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| histerectomía+BSO+LN: Histerectomía con salpingooforectomía bilateral y linfadenectomía pélvica. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Se ha sugerido que la tecnología robótica puede haber contribuido a la sustitución del tratamiento quirúrgico por el no quirúrgico para ciertas enfermedades . El patrón observado coincide con los datos de la base de datos de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales de Medicare, que muestra que los beneficiarios de Medicare a los que se les diagnosticó cáncer de próstata en 2005 tenían un 14% más de probabilidades de haberse sometido a una intervención quirúrgica en 2007 que sus homólogos a los que se les diagnosticó cáncer de próstata tres años antes. Esto probablemente afectará a los costes a largo plazo, ya que algunos estudios muestran que se utiliza más radioterapia adyuvante después de la prostatectomía robótica . Barbash y Glied calcularon que, si la cirugía asistida por robot sustituyera a las cirugías convencionales para toda la gama de procedimientos para los que se han realizado estudios de costes, generaría casi 2.500 millones en costes sanitarios adicionales en Estados Unidos .
El desarrollo de nuevas tecnologías y nuevos medicamentos suele tener un motivo financiero y la voluntad de los hospitales y sistemas sanitarios de adquirir estos avances suele tener una consideración económica . Los hospitales y los compradores de las máquinas esperan un buen retorno de la inversión. Los pacientes sólo demandan el robot porque el sistema quirúrgico Da Vinci se les comercializa activamente como «la opción de tratamiento más eficaz y menos invasiva» . El sistema sanitario de muchos países está dispuesto a cubrir las nuevas tecnologías con tarifas más altas que las antiguas, incluso cuando no hay pruebas de que las nuevas tecnologías aporten un beneficio adicional. Por lo tanto, la cuestión crucial es si la cirugía robótica, siendo más cara, es mejor que la cirugía tradicional videoendoscópica y abierta comparable. En general, la mayoría de los procedimientos robóticos y laparoscópicos tienen menos morbilidad a corto plazo, pérdida de sangre, unidad de cuidados intensivos y estancia hospitalaria que la cirugía abierta . Hasta ahora no se han encontrado diferencias importantes entre los procedimientos asistidos por robot y los clásicos asistidos por vídeo para estos factores en los procedimientos ginecológicos . La única excepción puede ser la estadificación quirúrgica del cáncer de endometrio, en la que todas las publicaciones coinciden en que la cirugía asistida por robot presenta menos pérdidas de sangre que la laparoscopia. Sin embargo, esta diferencia no parece ser clínicamente relevante, ya que no tuvo ningún impacto en la tasa de transfusión de sangre.
La mayor experiencia en el cálculo de los costes de la robótica se ha reunido en urología. En un reciente editorial de European Urology, Graefen escribe: «¿Están justificados estos costes adicionales? Tal vez sí, si se documentara una ventaja de la prostatectomía radical asistida por robot sobre otros enfoques, pero actualmente no es el caso» . Al revisar la literatura sobre este tema, este autor concluye que está claro que un alto volumen quirúrgico es crucial para obtener buenos resultados, pero el resultado funcional (es decir, la continencia y la función eréctil) no es mejor y, de hecho, es necesaria una radioterapia de rescate significativamente mayor después de la cirugía robótica. Actualmente, el resultado oncológico a largo plazo no es seguro después de la prostatectomía asistida por robot. Ecos similares llegan desde el otro lado del Atlántico. El uso exponencial de la cirugía robótica no se basa en beneficios basados en la evidencia, sino que está impulsado principalmente por los pacientes, estimulados por cirujanos entusiastas que adoran estos «juguetes de alta tecnología» y por una inteligente máquina de marketing creada por los fabricantes. Para que sigan siendo viables, los programas robóticos tendrán que pagarse por sí mismos en función de cada caso. Las ventajas de la robótica no deben darse por sentadas y deben investigarse más a fondo. Se necesitan ensayos internacionales multicéntricos que incluyan una sección de economía de la salud para demostrar que los costes más elevados están justificados por los resultados superiores. Hasta entonces, los médicos tienen la responsabilidad ante la sociedad y sus pacientes de ofrecer la mejor atención posible a un coste justificable.
3. Perspectivas futuras
Es crucial para el futuro de la robótica evaluar la implicación de los costes asociados a la cirugía robótica y analizar qué se puede hacer para reducir la redundancia y los costes injustificados. La centralización, los cirujanos y las unidades robóticas especializadas, una mayor eficiencia de los quirófanos, más casos y más competencia parecen ser la respuesta. El cirujano debería intentar minimizar los costes de la cirugía robótica reduciendo el número de instrumentos utilizados (4 en lugar de 5 instrumentos: el uso de un solo conductor de agujas ahorra 292 euros), reduciendo el tiempo de operación de un procedimiento (adquiriendo más experiencia), formando a cirujanos especializados en robótica (no todo el mundo puede y debe hacer esta cirugía en una unidad), y estimulando el alta temprana del paciente cuando sea posible (el ahorro será mayor en un hospital universitario de alto coste frente a un hospital de bajo coste). El hospital puede disminuir los costes aumentando la carga de casos al estimular el uso multidisciplinar del robot y la centralización de la cirugía robótica. El número anual de operaciones robóticas debería ser lo más alto posible, probablemente al menos 300 procedimientos. La cirugía robótica debería utilizarse preferentemente para la cirugía compleja. Por último, pero no por ello menos importante, es de suma importancia que el precio del robot, los costes de mantenimiento y el precio de los paños e instrumentos sean reducidos por el fabricante para que la robótica siga siendo asequible en la mayoría de los sistemas sanitarios. Intuitive surgical tiene prácticamente el monopolio de la cirugía robótica y es necesario que haya competencia en este campo. Los fabricantes de dispositivos laparoscópicos deberían ser creativos para hacer más accesible la cirugía laparoscópica y facilitar el uso de la cirugía videoendoscópica, que hasta ahora parece tener una eficacia similar a la de la cirugía robótica. Sin embargo, el futuro de la robótica parece prometedor, ya que los robots serán cada vez más pequeños y fáciles de manejar, los cirujanos mejorarán en la realización de la cirugía robótica y, finalmente, los robots se abaratarán como lo hicieron casi todos los dispositivos electrónicos cuando se hicieron más maduros con muchos competidores en el mercado.