Abstract

Objetivo: Evaluar la precisión de la tomografía por emisión de positrones integrada con 18F-fluoro-2-deoxi-d-glucosa (FDG) y la tomografía computarizada (PET/TC) en la estadificación preoperatoria de los ganglios linfáticos intratorácicos en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) y determinar el papel de la estadificación invasiva en la verificación de los resultados de la tomografía por emisión de positrones (PET)/tomografía computarizada (TC). Métodos: Estudio retrospectivo, de una sola institución, de pacientes consecutivos con CPNM sospechoso o patológicamente probado, potencialmente resecable, sometidos a una exploración integrada de PET/TC en el mismo centro de PET. La estadificación de los ganglios linfáticos se confirmó patológicamente a partir de muestras de tejido obtenidas por mediastinoscopia y/o toracotomía. La evaluación estadística de los resultados de la PET/TC se realizó por paciente y por estación ganglionar. Resultados: Un total de 1001 estaciones nodales (723 mediastínicas, 148 hiliares y 130 intrapulmonares) fueron evaluadas en 159 pacientes. Los ganglios fueron positivos para malignidad en 48 (30,2%) de los 159 pacientes (N1 = 17; N2 = 30; N3 = 1) y 71 (7,1%) de las 1001 estaciones ganglionares (N1 = 24; N2 = 46; N3 = 1). En el análisis univariante, la afectación de los ganglios linfáticos se asoció significativamente (p ≪ 0,05) con las siguientes características del tumor primario: aumento del diámetro, valor máximo de captación estandarizada >9, localización central y presencia de invasión vascular. La PET/TC estadificó la enfermedad correctamente en 128 de 159 pacientes (80,5%), la sobreestadificación se produjo en nueve pacientes (5,7%) y la infraestadificación en 22 pacientes (13,8%). La sensibilidad global, la especificidad, los valores predictivos positivos y negativos y la precisión de la PET/TC para detectar los ganglios linfáticos metastásicos fueron del 54,2%, el 91,9%, el 74,3%, el 82,3% y el 80,5% por paciente, y del 57,7%, el 98,5%, el 74,5%, el 96,8% y el 95,6% por estación ganglionar. Con respecto a la enfermedad N2/N3, la precisión de la PET/TC fue del 84,9% y del 95,3% por paciente y por estación ganglionar, respectivamente. En cuanto al tamaño ganglionar, la sensibilidad de la PET/TC para detectar afectación maligna fue del 32,4% (12/37) en los ganglios ≪10 mm, y del 85,3% (29/34) en los ganglios ≥10 mm. Conclusiones: Nuestros datos muestran que la PET/TC integrada proporciona una alta especificidad pero una baja sensibilidad y precisión en la estadificación ganglionar intratorácica de los pacientes con CPNM y subrayan la necesidad continua de la estadificación quirúrgica.

1 Introducción

En los pacientes que presentan un cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) localizado y clínicamente resecable, el estado de los ganglios linfáticos intratorácicos es el principal factor pronóstico y determina el manejo terapéutico.

Aunque la tomografía computarizada (TC) es la modalidad no invasiva más utilizada para la evaluación de las características del tumor primario (es decir, En los últimos años, se ha informado repetidamente de que la tomografía por emisión de positrones y la tomografía computarizada (PET/TC) integradas con 18F-fluoro-2-deoxi-d-glucosa (FDG) mejoran la estadificación global de los pacientes con CPNM al permitir la adquisición de datos funcionales y morfológicos corregidos espacialmente. Sin embargo, se han observado resultados falsos positivos de la PET/TC en la estadificación ganglionar en pacientes con enfermedades inflamatorias o infecciosas coexistentes, mientras que, debido a una resolución espacial todavía subóptima, la exploración con PET/TC puede ser incapaz de identificar depósitos metastásicos en ganglios linfáticos de tamaño normal . En consecuencia, continúa el debate sobre el algoritmo de estadificación ganglionar que combina la PET/TC integrada y los procedimientos invasivos.

El objetivo principal de este estudio fue investigar la precisión de la PET/TC integrada en la estadificación preoperatoria de los ganglios linfáticos intratorácicos en pacientes que presentan un CPNM localizado y clínicamente resecable, utilizando los resultados quirúrgicos e histológicos como estándares de referencia. Nuestro objetivo secundario fue determinar el papel de los procedimientos invasivos de estadificación en la verificación de los hallazgos de la PET/TC integrada.

2 Pacientes y métodos

2.1 Población de pacientes

De agosto de 2004 a agosto de 2007, 466 pacientes consecutivos fueron sometidos a cirugía (mediastinoscopia, mediastinotomía anterior y/o toracotomía) por un CPNM localizado y clínicamente resecable, presunto o patológicamente probado. Antes de la cirugía, a 159 de estos pacientes (34,1%) se les realizó una TEP/TC integrada en el mismo centro de TEP con el mismo escáner integrado para completar la estadificación de la enfermedad y fueron incluidos en este estudio. Además de la PET/TC integrada, a todos los pacientes inscritos se les realizó una exploración diagnóstica convencional, que incluía una anamnesis y una exploración física completas, pruebas de laboratorio, espirometría, radiografía de tórax, TAC cerebral, de tórax y de abdomen superior con contraste y broncoscopia. La PET/TC integrada se realizó en las 3 semanas anteriores a la cirugía, y todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito. Se excluyeron los pacientes a los que se les realizó la PET/TC en otro lugar, que recibieron quimioterapia de inducción y/o radioterapia, y los pacientes con un tumor primario negativo para la PET/TC. Los datos de los pacientes se recogieron y analizaron retrospectivamente a partir de una base de datos electrónica recopilada prospectivamente. Las principales características clínicas y patológicas de la población del estudio se resumen en la Tabla 1 .

2.2 PET/TC integrado

Se pidió a los pacientes que estuvieran en ayunas durante al menos 6 horas antes del examen y se garantizó un nivel de glucosa sérica inferior a 160 mg dl-1. La adquisición de imágenes mediante un escáner PET/CT integrado (Discovery ST; GE Medical systems) se realizó 60 min después de la administración intravenosa de FDG (4,5-5,5 MBq kg-1). Después de determinar el campo de imagen, se realizó una TC (140 kV, corriente de tubo 60 mA s-1) que se utilizó tanto para la localización anatómica como para el cálculo de la corrección de la atenuación. A continuación, se adquirieron los datos de la PET en modo tridimensional (3D) desde la base del cráneo hasta el suelo pélvico en ocho o nueve posiciones de la cama. El tiempo de adquisición de la PET fue de 3 minutos por posición de la cama. Se reconstruyeron conjuntos de datos coronales, sagitales y transversales. Las exploraciones corregidas se visualizaron utilizando un software específico (Advantage 4.2; GE Healthcare) y los conjuntos de datos integrados de PET/TC fueron evaluados prospectivamente de forma consensuada por dos médicos de medicina nuclear (E.P. y V.A.) que conocían los resultados clínicos y de la TC con contraste independiente, pero no conocían los resultados histológicos. El valor máximo de captación estandarizado (SUVmax) del tumor primario se midió con una técnica de región de interés y se calculó con el software según fórmulas estándar. Las estaciones de los ganglios linfáticos pulmonares y mediastínicos, localizadas según el esquema de clasificación de Mountain y Dresler , se consideraron positivas para la diseminación metastásica si mostraban un aumento focal de la captación de FDG superior a la actividad de fondo normal, según lo determinado por el análisis cualitativo.

2.3 Cirugía e histopatología

Los 159 pacientes se sometieron a una estadificación quirúrgica. Se realizaron procedimientos invasivos de estadificación mediastínica en los pacientes (n = 22) considerados N2/N3 ganglios linfáticos positivos por PET/TC. Se utilizó la mediastinoscopia cervical para tomar muestras de las estaciones 2R, 4R, 2L, 4L y 7, y la mediastinotomía anterior para las estaciones 5 y 6. Cinco pacientes fueron excluidos de la cirugía posterior debido a la enfermedad N2 de varias estaciones (n = 4) o a la enfermedad N3 (n = 1). Diecisiete pacientes fueron sometidos a un procedimiento invasivo de estadificación mediastínica seguido de toracotomía durante la misma sesión quirúrgica debido a ganglios linfáticos mediastínicos no metastásicos (n = 7) o a enfermedad mínima N2, definida como depósito metastásico intranodal en una sola estación (n = 10). La anatomía patológica final confirmó la ausencia de afectación de los ganglios linfáticos mediastínicos en los siete pacientes con resultados negativos de la mediastinoscopia; también mostró una afectación de los ganglios linfáticos mediastínicos en varias estaciones en dos de los 10 pacientes con resultados positivos de la mediastinoscopia. Los 137 pacientes restantes, considerados como ganglios linfáticos N2 negativos por PET/TC, fueron sometidos a toracotomía, resección pulmonar y linfadenectomía torácica completa. En general, las resecciones pulmonares incluyeron neumonectomía (n = 12), bilobectomía (n = 4), lobectomía (n = 128) y segmentectomía (n = 10). En la toracotomía se realizó sistemáticamente una linfadenectomía torácica completa, que consistió en la resección en bloque de todos los ganglios linfáticos accesibles en el mediastino y el hilio. Los ganglios linfáticos intrapulmonares (estaciones 11 y 12) se extirparon en la muestra pulmonar resecada. A nivel subcarinal, se extirparon los ganglios linfáticos mediastínicos contralaterales, situados en el bronquio principal opuesto, en siete pacientes.

La revisión patológica (características del tumor primario y estado de los ganglios linfáticos) se llevó a cabo mediante técnicas estándar, y se utilizó la inmunohistoquímica cuando se consideró oportuno. Se realizó una estadificación TNM patológica y la enfermedad se clasificó como estadio IA en 47 pacientes (29,6%), estadio IB en 44 (27,6%), estadio IIA en seis (3,8%), estadio IIB en 28 (T2N1 n = 10; T3N0 n = 18 ), estadio IIIA en 31 (T3N1 n = 1; T1N2 n = 5; T2N2 n = 24; T3N2 n = 1 ), estadio IIIB en tres (1.9%; un paciente tenía enfermedad N3 y dos pacientes tenían tumores T4N0 que mostraban nódulos tumorales satélites en el lóbulo tumoral primario del pulmón).

2.4 Análisis de datos

Se determinaron la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo, el valor predictivo negativo y la precisión de la PET/TC integrada en la evaluación de la afectación de los ganglios linfáticos intratorácicos utilizando los resultados histológicos como estándar de referencia. Las características diagnósticas de la PET/TC integrada se evaluaron por paciente y por estación ganglionar. El análisis univariado de las características del tumor primario asociadas a la afectación patológica de los ganglios linfáticos se realizó por paciente mediante la prueba χ2 de chi cuadrado, la prueba exacta de Fischer, la prueba t no emparejada y el análisis de la varianza (ANOVA) cuando procedía. La significación de todos los demás datos se analizó mediante la prueba χ2 o la prueba exacta de Fischer. Un valor de probabilidad de ≪0,05 se consideró estadísticamente significativo. El análisis estadístico se realizó con el software StatSoft versión 6.1.

3 Resultados

La tipificación histológica del tumor primario mostró adenocarcinoma en 100 pacientes (62,9%), células escamosas en 38 (23,9%) y otros tipos celulares de CPNM en 21 (13,2%). Se biopsiaron y evaluaron histológicamente un total de 1001 estaciones ganglionares en 159 pacientes. El número medio de estaciones ganglionares examinadas por paciente fue de 6,3 (± 1,2) y el número medio de ganglios linfáticos disecados por paciente fue de 28,9 (± 13,3). En la estadificación patológica, 111 de los 159 pacientes (69,8%) no tenían afectación de los ganglios linfáticos, 17 (10,7%) tenían enfermedad N1, 30 (18,9%) enfermedad N2 (20 estaciones únicas, 10 estaciones múltiples) y uno (0,6%) enfermedad N3. Se reconocieron metástasis en los ganglios linfáticos mediastínicos en 23 pacientes. En el análisis univariante, las características del tumor primario que tuvieron un valor predictivo significativo con respecto a la afectación de los ganglios linfáticos patológicos fueron: aumento del diámetro máximo (p = 0,039), SUVmax >9 (p = 0,033), localización central (p = 0,004) y presencia de invasión vascular (p = 0,0001). Por otro lado, el lugar de la enfermedad, la histología, el grado de diferenciación y la presencia de necrosis no mostraron significación estadística en relación con la afectación ganglionar patológica.

La PET/TC identificó correctamente a 102 de 111 pacientes (91,9%) que no tenían afectación ganglionar metastásica en el análisis histológico. La enfermedad N1 se detectó correctamente mediante PET/TC en 12 de 17 pacientes (70,6%) con enfermedad probada patológicamente. La enfermedad N2/N3 se determinó correctamente mediante PET/TC en 14 de 31 pacientes (45,2%) con resultados positivos en el análisis histológico. La PET/TC infravaloró falsamente a 22 pacientes (13,8%). De estos pacientes, un paciente fue subestimado de N3 a N2, dos pacientes de N2 a N1, 14 de N2 a N0 y cinco de N1 a N0. Los factores causantes de la infraestadificación fueron los depósitos metastásicos subcentimétricos en 17 pacientes y la incapacidad de la PET/TC para distinguir entre los grandes tumores centrales y los ganglios linfáticos mediastínicos o pulmonares adyacentes en cinco pacientes. La PET/TC sobrevaloró falsamente a nueve pacientes (5,7%): dos pacientes de N0 a N1 y siete de N0 a N2. La sobreestadificación se debió a condiciones inflamatorias (n = 6) y a silicoantracosis (n = 3). La PET/TC integrada mostró una sensibilidad global del 54,2%, una especificidad del 91,9%, un valor predictivo positivo del 74,3%, un valor predictivo negativo del 82,3% y una precisión del 80,5% para la detección de metástasis ganglionares intratorácicas por paciente (Tabla 2 ).

De 1001 estaciones ganglionares evaluadas histológicamente, 71 resultaron positivas para malignidad. La PET/TC identificó correctamente 41 estaciones ganglionares metastásicas (57,7%; 19 N1, 22 N2). Se obtuvieron resultados falsos negativos en 30 estaciones ganglionares (cinco N1, 24 N2, una N3), y falsos positivos en 14 (cinco N1, nueve N2). La tabla 3 muestra la correlación entre la estadificación N con PET/TC y el estadio N patológico. La sensibilidad global, la especificidad, los valores predictivos positivos y negativos y la precisión de la PET/TC para detectar la afectación de los ganglios linfáticos intratorácicos fueron del 57,7%, el 98,5%, el 74,5%, el 96,8% y el 95,6%, respectivamente, por estación ganglionar (Tabla 4 ). La estación ganglionar más frecuente para la afectación metastásica oculta fue el nivel subcarinal (8 de 30 ), seguido de los niveles paratraqueal superior e inferior derecho e hiliar (cuatro de 30 cada uno).

El diámetro del eje corto de las 71 estaciones ganglionares metastásicas comprobadas patológicamente osciló entre 3 y 37,5 mm, con un valor medio de 10,4 ± 4 mm. De estas 71 estaciones ganglionares, 37 (52,1%) tenían menos de 10 mm de diámetro en el eje corto. El tamaño de las 41 estaciones de ganglios linfáticos que arrojaron resultados verdaderamente positivos en la PET/TC osciló entre 7,5 y 37.5 mm, con un valor medio de 13,1 ± 5,3 mm. Doce (29,3%) de las 41 estaciones ganglionares verdaderamente positivas en la PET/TC tenían menos de 10 mm de diámetro en el eje corto. El tamaño de las 30 estaciones ganglionares que arrojaron resultados falsos negativos en la PET/TC osciló entre 3 y 15 mm, con un valor medio de 7,8 ± 2,7 mm. Veinticinco (83,3%) de las treinta estaciones ganglionares falsas negativas tenían menos de 10 mm de diámetro en el eje corto. De hecho, la PET/TC logró identificar 29 de 34 (85,3%) estaciones ganglionares metastásicas que medían ≥10 mm de diámetro en el eje corto, y 12 de 37 (32,4%) estaciones ganglionares metastásicas que medían ≪10 mm de diámetro en el eje corto.

En vista de la importancia central de la afectación de los ganglios linfáticos mediastínicos para la toma de decisiones terapéuticas en pacientes con CPNM localizado, se realizó un análisis de subconjunto por paciente en el que se combinaron la enfermedad N0 y la enfermedad N1 con el fin de evaluar la eficacia diagnóstica de la PET/TC en la detección de metástasis ganglionares mediastínicas. El resultado fue una sensibilidad del 45,2%, una especificidad del 94,5%, un valor predictivo positivo del 66,7%, un valor predictivo negativo del 87,7% y una precisión del 84,9% de la PET/TC para la detección de metástasis en los nódulos mediastínicos por paciente (Tabla 5 ). Curiosamente, 24 de 100 pacientes con adenocarcinoma y siete (11,9%) de 59 pacientes con otros tipos celulares de CPNM tenían metástasis en los ganglios mediastínicos. Los pacientes con adenocarcinoma mostraron tasas de metástasis ganglionares mediastínicas significativamente más altas que los pacientes con otros tipos celulares de CPNM (p = 0,046). De las 17 interpretaciones de enfermedad N2/N3 falsamente negativas, 15 (88,2%) se produjeron en la PET/TC en pacientes con adenocarcinoma (p = 0,02).

Se realizó otro análisis de subconjunto por estación ganglionar combinando la enfermedad N0 y la enfermedad N1. El resultado fue una sensibilidad del 46,8%, una especificidad del 98,7%, un valor predictivo positivo del 71%, un valor predictivo negativo del 96,4% y una precisión del 95,3% de la PET/TC para la detección de metástasis nodales mediastínicas. Como se muestra en la Tabla 3, la localización más frecuente de la enfermedad ganglionar mediastínica fue la estación subcarinal (13 de 47 ), seguida de la estación paratraqueal inferior (10 de 47 ). La mayor tasa de inexactitud de la PET/TC entre las estaciones de los ganglios linfáticos mediastínicos fue en la estación 3, seguida de las estaciones 5, 7 y 4. La mayor incidencia de resultados PET/CT tanto falsos positivos como falsos negativos se produjo en la estación 7 (3 de 9 y 8 de 25 , respectivamente). Por último, 21 (84%) de las 25 estaciones de ganglios linfáticos mediastínicos falsos negativos tenían menos de 10 mm de diámetro en el eje corto. De estas 21 estaciones ganglionares, 19 (90,5%) correspondían a pacientes con adenocarcinoma. Estos pacientes mostraron mayores tasas de metástasis en los ganglios mediastínicos de pequeño tamaño que aquellos con otros tipos celulares de CPNM.

4 Discusión

En pacientes con CPNM localizado y clínicamente resecable, la presencia y la extensión de la afectación de los ganglios linfáticos intratorácicos dictan la estrategia de tratamiento. En concreto, en presencia de afectación de los ganglios linfáticos mediastínicos, la enfermedad mínima N2, definida como depósito metastásico intranodal de una sola estación, no excluye per se la cirugía como terapia primaria. Por otro lado, los factores que se sabe que se asocian a un pronóstico desalentador y que hacen que la resección inicial sea poco gratificante incluyen la enfermedad ganglionar de varias estaciones, la invasión extracapsular y la linfadenopatía voluminosa.

Desde la década de 1960, la mediastinoscopia cervical se ha utilizado ampliamente en la estadificación de los ganglios linfáticos mediastínicos de los posibles candidatos a la toracotomía. Las tasas de especificidad y de falsos positivos de la mediastinoscopia pueden asumirse como del 100% y del 0%, respectivamente, mientras que en una revisión de más de 6.500 pacientes sometidos a mediastinoscopia entre 1985 y 2003, la sensibilidad media de la mediastinoscopia para detectar la afectación de los ganglios linfáticos mediastínicos fue de aproximadamente el 80% y la tasa media de falsos negativos fue de aproximadamente el 10% . Los resultados falsos negativos se producen principalmente en las estaciones de los ganglios linfáticos que no son accesibles por mediastinoscopia, aunque el rendimiento de la técnica también depende del cirujano . En los últimos años, las técnicas de biopsia con aguja guiadas por ecografía transbronquial y transoesofágica han proporcionado un valioso complemento para la evaluación de los «puntos ciegos» mediastinoscópicos. Además de no poder escenificar completamente el mediastino, la mediastinoscopia tiene varias deficiencias, como su carácter invasivo, el riesgo de morbilidad y mortalidad y su coste. Como consecuencia, se han empleado varias técnicas de imagen como guía para permitir el uso más eficiente de la mediastinoscopia.

Últimamente, se ha investigado el papel de la PET/TC integrada como modalidad de estadificación no invasiva en pacientes con CPNM. En las primeras publicaciones, la PET/TC integrada mostró una precisión sustancialmente mayor en la estadificación global del tumor que la TC y la PET interpretadas por separado . Al permitir el registro simultáneo de datos metabólicos y anatómicos emparejados espacialmente, se pensó que la PET/TC era especialmente útil para identificar depósitos metastásicos en ganglios linfáticos de tamaño normal y para distinguir entre ganglios linfáticos hiperplásicos y ganglios linfáticos metastásicos agrandados. Sin embargo, los estudios posteriores que se centraron en la precisión diagnóstica de la PET/TC en la estadificación de los ganglios linfáticos mediastínicos y que utilizaron métodos estrictos de comprobación de los hallazgos de la PET/TC, han arrojado una sensibilidad, especificidad y precisión de la PET/TC para la estadificación ganglionar que distan mucho de ser ideales (Tabla 6 ).

Nuestro estudio confirma la limitada capacidad de la PET/TC integrada para identificar correctamente el estadio real de los ganglios linfáticos intratorácicos en pacientes con CPNM potencialmente resecable. De una serie de 159 pacientes consecutivos, 154 de los cuales (96,8%) fueron sometidos a resección pulmonar con disección sistemática de los ganglios linfáticos pulmonares y mediastínicos, 22 pacientes (13,8%) fueron falsamente subestadificados y nueve (5,7%) fueron falsamente sobreestadificados. Todas las características de rendimiento de la PET/TC integrada resultaron estar muy por debajo del umbral del 95% en el que la prueba podría sustituir a los procedimientos invasivos de estadificación.

Los factores clínico-patológicos que se han identificado como asociados a una estadificación incorrecta de la PET/TC (ya sea subestadificación o sobreestadificación) incluyen una serie de condiciones . Las limitaciones de la resolución espacial y anatómica siguen siendo los principales factores causantes de los resultados falsos negativos de la PET/TC. En un estudio con 150 pacientes con CPNM en estadio T1, la PET/TC identificó la afectación maligna sólo en 20 (38%) de las 52 estaciones de ganglios linfáticos metastásicos probados patológicamente que medían ≪10 mm de diámetro en el eje corto. Del mismo modo, en un estudio con 143 pacientes con CPNM en estadio T1, Yi y colaboradores informaron de que, en 12 (80%) de los 15 resultados falsos negativos de la PET/TC, la TC helicoidal mostró ganglios linfáticos visibles con un diámetro medio en el eje corto de 5,5 mm. En el presente estudio, la PET/TC logró identificar sólo 12 (32,4%) de 37 estaciones de ganglios linfáticos metastásicos que medían ≪10 mm de diámetro en el eje corto, y 25 (83,3%) de 30 estaciones de ganglios linfáticos falsos negativos tenían menos de 10 mm de diámetro en el eje corto. Curiosamente, Nomori y colaboradores y Takamochi y colaboradores, que utilizaron únicamente la PET, informaron de resultados similares. Sin embargo, en estos casos, se encuentra una enfermedad mínima N2 que podría no influir en las decisiones clínicas.

Por otro lado, las afecciones inflamatorias e infecciosas previas o concomitantes son las principales responsables de los resultados falsos positivos de la PET/TC. De hecho, en el presente estudio se observó una tasa de falsos positivos del 25,7% en la estadificación ganglionar intratorácica a pesar de la bajísima incidencia de la enfermedad granulomatosa en nuestra región. En contraste con los hallazgos de algunos informes, la PET/TC pareció limitada en el valor predictivo para identificar con seguridad la enfermedad avanzada en potenciales candidatos a la resección quirúrgica. Sin embargo, dado que los resultados falsos positivos se calculan sobre números pequeños en nuestra serie, se debe tener precaución al interpretar el valor predictivo positivo de la PET/TC integrada.

En este estudio, la localización más común para la enfermedad de los ganglios linfáticos mediastínicos fue la estación subcarinal, seguida de la estación paratraqueal inferior. De acuerdo con los hallazgos comunicados por Cerfolio y colaboradores, la PET/TC resultó ser menos precisa en la estación subcarinal, donde se encontró la mayor incidencia de resultados de PET/TC tanto falsos positivos como falsos negativos. Estos datos subrayan la necesidad de realizar una disección minuciosa de los ganglios linfáticos en el nivel subcarinal.

Por último, en la detección de metástasis ganglionares mediastínicas, la especificidad de la PET/TC, el valor predictivo negativo y la exactitud general mejoraron de forma insustancial a costa de una menor sensibilidad y valor predictivo positivo. De hecho, como consecuencia de la baja prevalencia de la afectación de los ganglios linfáticos mediastínicos demostrada patológicamente en nuestra serie, la tasa de falsos negativos disminuyó del 17,7% al 12,3%, mientras que la tasa de falsos positivos aumentó del 25,7% al 33,3%.

Este estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, la naturaleza retrospectiva de este estudio de una sola institución podría haber introducido información sesgada. En segundo lugar, debido a que nuestra serie incluye sólo candidatos potenciales a la resección quirúrgica, la sensibilidad y la precisión de la PET/TC podrían haberse subestimado. En tercer lugar, incluimos a pacientes con niveles de glucosa sérica de hasta 160 mg dl-1, lo que podría haber alterado la captación de FDG en los ganglios linfáticos metastásicos. En cuarto lugar, puede haber habido un sesgo de verificación en el que los cirujanos estaban al tanto de los resultados de la PET/TC. Sin embargo, 154 de 159 pacientes fueron sometidos a una resección pulmonar y a una disección sistemática de los ganglios linfáticos pulmonares y mediastínicos con la extirpación de los ganglios linfáticos de apariencia normal y anormal. Por último, aunque se examinaron 1001 estaciones de ganglios linfáticos en 159 pacientes, los resultados falsos negativos y falsos positivos de la PET/TC se calcularon sobre números relativamente pequeños. Esto debe tenerse debidamente en cuenta a la hora de interpretar los datos.

En conclusión, tanto la literatura publicada como nuestra experiencia subrayan la necesidad sostenida de confirmación tisular de un resultado positivo de PET/TC en la evaluación de la afectación de los ganglios linfáticos mediastínicos en pacientes con CPNM clínicamente resecable, con el fin de determinar si los pacientes son candidatos a una cirugía potencialmente curativa o a protocolos que incluyan terapia de inducción. Por otro lado, la resolución espacial de la PET/TC sigue siendo inadecuada para descartar metástasis en ganglios linfáticos subcentimétricos y no obvia la necesidad de procedimientos de estadificación invasivos como la mediastinoscopia en cohortes de pacientes con mayor probabilidad de afectación de los ganglios linfáticos mediastínicos (in primis, pacientes con tumores centrales, histología de adenocarcinoma, enfermedad N1 hiliar en PET/TC y enfermedad N2 mediastínica en TC) .

Mientras se desarrollan nuevos módulos detectores con mayor resolución espacial y temporal y sensibilidad, junto con mejoras en las capacidades de reconstrucción de imágenes , se justifica una mayor investigación para determinar con mayor precisión el beneficio real de la implementación de la PET/TC integrada en el algoritmo de estadificación en pacientes con CPNM clínicamente resecable.

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