El diagnóstico de estreñimiento por disfunción de la salida en pacientes con estreñimiento idiopático que no responde o responde mal a las medidas conservadoras, como los suplementos de fibra, los líquidos y los laxantes estimulantes, se basa en pruebas de diagnóstico. Estas pruebas incluyen el tránsito colónico de marcadores radiopacos, la manometría anorrectal o la electromiografía, la defecografía con bario y la expulsión de un globo lleno de agua. La literatura sugiere que existen condiciones como la disinergia del suelo pélvico, pero que pueden ser sobrediagnosticadas como un artefacto de laboratorio. En nuestro laboratorio, examinamos a los pacientes con estudios de expulsión del globo, y luego comprobamos la disinergia sólo si el resultado de la prueba de expulsión del globo es anormal. En mi opinión, el electromiograma del esfínter anal y la manometría son equivalentes para establecer el diagnóstico. La defecografía con bario es útil para establecer el diagnóstico de un rectocele, pero prefiero documentar que la presión vaginal sobre el rectocele mejora significativamente la evacuación rectal. La manometría también ayuda a establecer la presencia de megarectum, hipotonía y esfuerzos de expulsión débiles. Conceptualmente, el entrenamiento con biorretroalimentación, que incorpora la defecación simulada, es el enfoque más lógico para la disinergia del suelo pélvico. No entraña ningún riesgo y beneficia a entre el 60% y el 80% de los pacientes. Los inconvenientes son el tiempo que requiere la terapia y los costes a corto plazo, que se compensan si hay un beneficio sostenido. No hay pruebas de que la biorretroalimentación sea útil en niños con estreñimiento. El entrenamiento de hábitos tiene beneficios establecidos, pero las recurrencias son frecuentes y el refuerzo a largo plazo es útil para mantener el éxito. Los laxantes y los enemas son terapias complementarias tanto en el entrenamiento de hábitos como en la biorretroalimentación. La cirugía es eficaz en aquellos pacientes poco frecuentes con rectoceles fisiológicamente significativos, pero la división quirúrgica del músculo puborrectal es arriesgada y no está probada. Del mismo modo, la inyección de toxina botulínica en el puborectal no está probada, pero los efectos rara vez son permanentes en caso de incontinencia. Las medidas de diagnóstico y el éxito terapéutico mejoran cuando los pacientes son atendidos en centros con experiencia en la evaluación de estos trastornos.