Problemas de tolerancia
Las secuelas de la exposición a la radiación en el ojo varían según el tipo de radioterapia (fotones, electrones o braquiterapia), la dosis total, el tamaño de la fracción radioterapéutica y la parte del ojo incluida en la exposición a la radiación. Las afecciones médicas no relacionadas, como la diabetes, la hipertensión y las enfermedades vasculares del colágeno, pueden afectar a la tolerancia a la radiación de las estructuras del ojo. La quimioterapia sistémica o los esteroides pueden potenciar la toxicidad de la radiación o contribuir a la aparición de síntomas adicionales.
La estructura más sensible del ojo es el cristalino, que está situado directamente detrás de la pupila. La capa germinal del cristalino situada en el ecuador es la capa más sensible a la radiación. Estas células sufren una división mitótica, se alargan, pierden sus núcleos y migran posteriormente hacia el centro del cristalino. Esta migración posterior y la proliferación de las células epiteliales del cristalino reducen la claridad del cristalino, provocando una catarata y, a menudo, cierto grado de pérdida visual. Una catarata por radiación suele presentarse primero como una opacificación subcapsular posterior y central. La latencia y la frecuencia de las opacidades del cristalino están en función de la dosis de radioterapia y del fraccionamiento.
En la mayoría de los estudios en humanos, las dosis totales fraccionadas inferiores a 5 Gy no han producido opacidades del cristalino visualmente significativas. Merriam y Focht325 informaron de la formación de cataratas con fracciones de EBRT de 1,5 Gy a 2 Gy, hasta una dosis total de 12 Gy. Cuando se utilizó una dosis única de irradiación total del cuerpo, se desarrollaron cataratas en el 80% de los supervivientes; la incidencia disminuyó al 20% cuando se administró EBRT fraccionada a una dosis total de 13 Gy.325 La reducción de la dosis en el cristalino puede ser posible con escudos personalizados para el cristalino, bloques de plomo con haz de lápiz o una planificación más compleja del tratamiento con IMRT. La extracción del cristalino para el desarrollo de cataratas puede corregir la visión en un ojo que, por lo demás, funciona bien después de la irradiación.
Otras estructuras anteriores del globo son la córnea y la conjuntiva. La conjuntiva es una membrana mucosa de epitelio escamoso no queratinizado con células caliciformes que recubre una delgada sustancia propia.326 Cubre la superficie interna del párpado y la superficie externa del ojo, extendiéndose hasta la córnea periférica. La córnea está compuesta por epitelio escamoso estratificado no queratinizado. Su superficie más externa está compuesta por microvellosidades irregulares que se hacen ópticamente lisas por la película lagrimal precorneal. Las células basales están unidas a la capa de Bowman, que está formada por fibrillas de colágeno dispersas de forma aleatoria que pueden opacificarse por el tejido cicatricial. El estroma, que constituye el 90% del grosor total de la córnea, está compuesto por fibroblastos y láminas de colágeno.
Los efectos agudos de la radioterapia fraccionada incluyen inyección y eritema de la conjuntiva con irritación que suele ser autolimitada. Las dosis fraccionadas de radiación a una dosis total superior a 40 Gy a 50 Gy en la córnea pueden producir edema con queratitis puntiforme.327 El tratamiento consiste en una lubricación agresiva, parches y gotas antibióticas. Las erosiones corneales recurrentes pueden evolucionar hacia la ulceración y la infección, lo que lleva a la opacificación o a la perforación. Se han notificado ulceraciones de la córnea con radioterapia fraccionada a dosis superiores a 40 Gy.207,328 De forma similar, pueden desarrollarse ulceraciones, telangiectasias y queratinización en la conjuntiva.
La piel de los párpados es la más fina del cuerpo. Los párpados contienen glándulas sebáceas, serosas y apocrinas, que contribuyen a la película lagrimal. En los márgenes mediales del párpado hay unos puntos que forman la apertura del sistema de drenaje nasolacrimal. Los efectos transitorios de la pérdida de pestañas y el eritema se producen entre 30 y 40 Gy con el fraccionamiento convencional, mientras que la pérdida permanente de pestañas se produce con dosis superiores a 50 Gy.167,171 La cicatrización y la fibrosis pueden desarrollarse a dosis superiores a 50 Gy, lo que puede dar lugar a ectropión o entropión del párpado, así como a estenosis de los puntos del párpado.
Hay varias estructuras necesarias para la producción adecuada de la película lagrimal, que incluyen la glándula lagrimal, las células caliciformes, las glándulas de Meibomio y las glándulas lagrimales accesorias. El síndrome del ojo seco puede ser consecuencia de una lesión en cualquiera de los componentes de la película lagrimal. Los síntomas incluyen ardor, disminución de la visión, lagrimeo excesivo y sensación de cuerpo extraño. La exploración revela cambios en la córnea que van desde la queratitis hasta la cicatrización y opacificación de la córnea. Un informe describe que el 19% de los pacientes que recibieron dosis inferiores o iguales a 45 Gy en 25 fracciones desarrollaron un síndrome de ojo seco, en comparación con el 100% de los que recibieron dosis superiores o iguales a 57 Gy en 30 fracciones.230 La queratitis sicca grave puede conducir a la ulceración de la córnea y a la perforación del globo. La prevención del daño lagrimal requiere tener en cuenta la ubicación de la glándula lagrimal al diseñar los campos para la administración de la radioterapia.329
La esclerótica cubre el 80% posterior del globo. Es en gran parte avascular y se compone de fibrillas de colágeno, fibroblastos y sustancia fundamental. Es resistente a la radiación y puede soportar dosis de más de 150 Gy que se administran con la radioterapia en placa utilizada para tratar los melanomas coroideos. El adelgazamiento de la esclerótica, la necrosis y la ulceración son complicaciones inusuales de las altas dosis de radioterapia.275,330
La retina está formada por una extensa red de elementos neurales, gliales y vasculares. El suministro de sangre a las capas externas de la retina se realiza a través de la coriocapilar. Las capas internas de la retina son suministradas por las ramas de la arteria central de la retina, cuyas ramas más grandes son las arcadas temporal y nasal. La patología que afecta a la región de las arcadas temporales es más importante desde el punto de vista visual que la que se produce en otros lugares. La retinopatía por radiación está causada por una microangiopatía oclusiva que se manifiesta por manchas de algodón, microaneurismas, telangiectasias, hemorragias, edema macular, exudados, neovascularización, hemorragia vítrea y cambios de pigmentación. Los síntomas visuales secundarios a la retinopatía por radiación dependen de la zona de la retina afectada. Los antecedentes de diabetes, enfermedad vascular del colágeno, hipertensión y tratamiento con quimioterapia predisponen a los pacientes a las lesiones inducidas por la radiación.230 En un informe, la retinopatía por radiación no se observó a dosis inferiores a 45 Gy en 25 fracciones, pero aumentó de forma constante por encima de esta dosis.230 Los pacientes también parecían tener un mayor riesgo si eran tratados con dosis por fracción superiores o iguales a 1,9 Gy.230 Aunque la dosis de tolerancia estimada con un riesgo del 5% a los 5 años (TD5/5) es de 45 Gy y la TD50/5 es de 65 Gy, se cree que la dosis umbral para la retina está entre 30 Gy y 35 Gy.211 Un meta-análisis de la radioterapia en relación con la retinopatía en la degeneración macular no encontró daños en los pacientes tratados hasta 24 Gy, aunque parece que este riesgo aumenta bruscamente después de 45 Gy a 50 Gy.331
La lesión del nervio óptico es secundaria a la isquemia y generalmente se presenta con una pérdida de visión monocular indolora. El daño comienza con un manguito de linfocitos perivasculares, pérdida de células endoteliales e hialinización, con fibrosis, trombosis e infarto del tejido neural. El fraccionamiento desempeña un papel clave en la modulación del desarrollo de la lesión del nervio óptico. De los pacientes que fueron tratados con una dosis total de 45 Gy a 50 Gy y recibieron un tamaño de fracción diaria superior a 2,5 Gy, el 18% desarrolló cambios visualmente significativos, mientras que los pacientes que recibieron fracciones inferiores a 2,5 Gy no desarrollaron neuropatía óptica.332 La radiocirugía estereotáctica que administra tamaños de fracción grandes puede causar neuropatía óptica con dosis únicas de 8 Gy, aunque se han administrado volúmenes diminutos a dosis altas sin toxicidad.333 Con el fraccionamiento convencional, se considera que la TD5/5 del nervio óptico es de 60 Gy.230
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