Tipos de fracturas

FACTURAS DEL RADIO DISTAL

Las fracturas del radio distal, también conocidas como fracturas de Col-les, representan hasta una sexta parte de todas las fracturas tratadas. Son más frecuentes en los adultos jóvenes y en las personas de edad avanzada.4 El mecanismo de la lesión tiende a ser diferente en estos dos grupos, ya que la población más joven suele sufrir fracturas por un traumatismo de alta energía y la población de edad avanzada suele sufrir una lesión de bajo impacto, como por ejemplo por una simple caída.

Tradicionalmente, estas fracturas se han tratado con manipulación cerrada y escayola. Sin embargo, ahora se reconoce que muchas de estas fracturas son inestables, y el enyesado puede no mantener una reducción aceptable.5 Además, los avances en la técnica quirúrgica han mejorado la estabilidad de la fractura, permitiendo un movimiento y una rehabilitación más tempranos.5

Muchas de las pruebas que apoyan los diversos métodos de tratamiento no están desarrolladas. Las revisiones Cochrane de los ensayos controlados aleatorios de las intervenciones quirúrgicas y médicas para las fracturas de radio distal en adultos encontraron pruebas insuficientes para guiar el tratamiento.9,10 Debido a esto, las decisiones de tratamiento a menudo se guían por la experiencia del médico y la opinión de los expertos.

Para los médicos de atención primaria, el manejo inicial incluye la decisión de remitir al paciente a un ortopedista. Un paciente joven y activo con una ocupación o afición que requiere una mano y una muñeca muy funcionales puede preferir recibir un tratamiento más agresivo que un paciente mayor y sedentario que está más interesado en el alivio del dolor y que puede tolerar cierta pérdida de movimiento. Dado que el tratamiento no quirúrgico de las personas con fracturas intraarticulares aumenta el riesgo de complicaciones, como la artritis radiocarpiana,4,6,7,11 debe considerarse seriamente la remisión de cualquier fractura que se extienda a la articulación radiocarpiana o a la articulación radiocubital distal. Además, las fracturas que requieren reducción son potencialmente inestables y pueden requerir fijación quirúrgica.7,11,12 A menos que el médico de atención primaria tenga una amplia experiencia en el tratamiento de fracturas, es mejor remitir a los pacientes con fracturas de radio distal que requieren manipulación a un cirujano ortopédico.

Una evaluación radiológica completa de una fractura de radio distal requiere al menos dos vistas (posteroanterior y lateral) de la muñeca. A menudo se requiere una radiografía oblicua para evaluar completamente la extensión de la fractura. Las radiografías deben examinarse en busca de fracturas intraarticulares, lesiones del carpo, dislocación de la articulación radiocubital distal y otras fracturas asociadas, como las de la estiloides cubital. La presencia de cualquiera de estos hallazgos justifica la consideración de una derivación ortopédica.

La angulación y el desplazamiento de la fractura pueden evaluarse en la radiografía midiendo la altura radial, la inclinación radial y la inclinación volar. El radiólogo puede proporcionar estos datos a petición del paciente. Las figuras 2 y 3 ilustran estas mediciones.13 Las opiniones varían en cuanto a la cantidad de desplazamiento que es tolerable, pero en general se acepta que la probabilidad de un mal resultado aumenta cuanto más se desvíe cada parámetro de la norma. Las indicaciones para la reducción y remisión incluyen la pérdida de la inclinación volar con la consiguiente angulación dorsal de la superficie articular distal del radio de más de 5 a 10 grados, el cambio en la inclinación del radio de más de 5 a 10 grados o el acortamiento del radio de más de 2 mm.5-7,14

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Figura 2.

La altura radial (líneas azules) es la diferencia en mm entre el punto más distal de la estiloides radial y el punto más distal de la superficie articular cubital. La inclinación radial (líneas rojas) es el ángulo relativo de la superficie articular radial distal con respecto a una línea perpendicular al eje largo del radio. Esta ilustración representa valores normales.

Información de la referencia 13.

Figura 2.

La altura radial (líneas azules) es la diferencia en mm entre el punto más distal de la estiloides radial y el punto más distal de la superficie articular cubital. La inclinación radial (líneas rojas) es el ángulo relativo de la superficie articular radial distal con respecto a una línea perpendicular al eje largo del radio. Esta ilustración representa los valores normales.

Información de la referencia 13.

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Figura 3.

La inclinación polar es el ángulo formado entre una línea que une los puntos distales del borde volar y dorsal del radio, y una segunda línea perpendicular al eje largo del radio. Esta ilustración representa valores normales.

Información de la referencia 13.

Figura 3.

La inclinación polar es el ángulo formado entre una línea que une los puntos distales del borde volar y dorsal del radio, y una segunda línea perpendicular al eje largo del radio. Esta ilustración representa los valores normales.

Información de la referencia 13.

Las fracturas distales del radio que están mínimamente desplazadas o impactadas (figura 4) pueden tratarse con inmovilización durante cuatro a ocho semanas.5,11,12 Inicialmente, puede ser necesaria una férula volar o de lengüeta de azúcar si hay una inflamación importante. El tratamiento definitivo debe basarse en las características de la fractura y las preferencias del paciente. Los pacientes más jóvenes con buena salud ósea y fracturas no desplazadas a menudo pueden ser tratados con una férula volar, mientras que los pacientes con un desplazamiento mínimo o con hueso osteoporótico deben tener la protección adicional de un yeso de brazo corto.5,11,12 La Universidad de Ottawa, Ontario, Canadá, ofrece demostraciones en vídeo de las técnicas adecuadas de enyesado y entablillado en http://intermed.med.uottawa.ca/procedures/cast. Es imprescindible realizar radiografías semanales durante las tres primeras semanas, ya que incluso las fracturas que parecen estables pueden desplazarse durante el tratamiento temprano, especialmente en pacientes de edad avanzada.6 Cualquier yeso o férula no debe obstruir el movimiento del codo, la articulación metacarpofalángica o los dedos.

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Figura 4.

Fractura de radio distal mínimamente desplazada (flechas). (A) Vista posteroanterior. (B) Vista lateral.

Figura 4.

Fractura de radio distal con desplazamiento mínimo (flechas). (A) Vista posteroanterior. (B) Vista lateral.

FACTURAS DEL ÁRDANO MEDIO

Las fracturas del radio y el cúbito (fracturas de ambos huesos) son complejas y difíciles de tratar con éxito.11,15 Las fracturas no desplazadas pueden desplazarse a pesar de la inmovilización externa.11 Las fracturas aisladas de la diáfisis del radio también son difíciles de tratar. Los pacientes con estas fracturas deben ser remitidos a un ortopedista, a menos que el médico de atención primaria tenga una experiencia significativa en este tratamiento.

Aunque son poco frecuentes, las fracturas aisladas de la diáfisis del cúbito pueden tratarse con éxito con métodos conservadores. Comúnmente denominadas fracturas de porra, muchas fracturas del eje cubital son causadas por un golpe directo en un antebrazo levantado.16 La evaluación completa requiere una radiografía posteroanterior y lateral de todo el antebrazo, incluyendo la muñeca y el codo. El médico debe asegurarse de que no hay una dislocación asociada de la cabeza del radio en las fracturas del tercio proximal del cúbito (es decir, la fractura de Monteggia), porque éstas requieren una consulta ortopédica. Las fracturas aisladas de la diáfisis del cúbito que no están desplazadas más del 50% del diámetro del hueso y que están anguladas menos de 10 grados pueden tratarse con una escayola de brazo corto o una ortesis funcional de antebrazo durante cuatro a ocho semanas.11,15-17 Una ortesis funcional permite el movimiento sin restricciones de la muñeca y el codo, reduciendo el riesgo de rigidez tras la inmovilización. Si se utiliza inicialmente un yeso corto para el brazo, debe sustituirse por una ortesis funcional después de aproximadamente dos semanas. La radiografía debe repetirse semanalmente durante las tres primeras semanas para detectar el desplazamiento de la fractura.

Fracturas de la cabeza radial

Las fracturas de la cabeza radial representan hasta el 5,4 por ciento de todas las fracturas y alrededor del 33 por ciento de las fracturas de codo.18 Suelen estar causadas por una caída sobre una mano extendida con el antebrazo en pronación o con el codo en ligera flexión, o por un golpe directo en el codo lateral. Los movimientos del antebrazo son dolorosos y están limitados en las fracturas de la cabeza del radio. Se puede provocar sensibilidad sobre la cabeza del radio distal al epicóndilo lateral. La radiografía estándar suele ser adecuada, aunque puede ser necesaria una vista oblicua o radiocapitelar.

Las fracturas de la cabeza del radio se clasifican mediante el sistema de Mason (Tabla 2).19 Las fracturas de tipo I de Mason suelen tratarse de forma conservadora y pueden tratarse en el ámbito de la atención primaria. Para estas fracturas, el codo se coloca en una férula posterior durante cinco a siete días, seguida de una movilización temprana y un cabestrillo para mayor comodidad. Se puede considerar la aspiración del derrame para aliviar el dolor y permitir una movilidad más temprana. Hay algunas pruebas que apoyan el inicio inmediato del movimiento del codo en pacientes con una fractura de tipo I de Mason. En un estudio, 60 pacientes con fracturas de la cabeza del radio mínimamente desplazadas fueron asignados aleatoriamente a la movilización inmediata o a un retraso de cinco días antes de la movilización.20 No hubo cambios en los resultados a las cuatro semanas o a los tres meses; sin embargo, los pacientes con movilización más temprana tenían menos dolor y mejor función siete días después de la lesión. Un estudio aleatorio sobre la movilización inmediata con un cabestrillo para mayor comodidad en comparación con dos semanas de escayola no reveló ningún beneficio con la escayola.21

Las imágenes de las fracturas de tipo I de Mason deben repetirse después de una o dos semanas para asegurar una alineación adecuada. Se puede añadir fisioterapia para fomentar la amplitud de movimiento.22 Más del 85% de los pacientes con una fractura de Mason de tipo I obtienen buenos resultados, con la resolución del dolor y la vuelta a la función normal en dos o tres meses.23 La pérdida de movimiento, concretamente la incapacidad de extender completamente el codo, es la complicación más común. El dolor persistente o el retraso en la recuperación de la función del codo indican que es necesario repetir el diagnóstico por imagen o consultar con un ortopedista.

Las fracturas de tipo II de Mason con sólo un ligero desplazamiento pueden tratarse sin cirugía. El desplazamiento significativo (mayor de 2 mm) o la angulación (mayor de 30 grados) requieren cirugía mediante escisión o reducción abierta con fijación interna. Las lesiones de tipo III de Mason pueden requerir fijación, escisión o sustitución de la porción conminuta de la cabeza del radio.24 La consulta ortopédica suele estar justificada para el tratamiento de las fracturas de tipo II a IV de Mason.

FRACTURAS DEL OLECRANO

La posición subcutánea del olécranon lo hace vulnerable a la fractura, especialmente cuando el codo está flexionado. El mecanismo habitual de lesión es el traumatismo directo. La lesión también puede producirse como una avulsión en el lugar de inserción del tendón del tríceps. La inflamación asociada puede ser importante, ya que el saco de la bursa adyacente se llena de líquido. En ausencia de un derrame, la palpación de la fractura puede ser posible debido a la ausencia de estructuras de tejidos blandos. Por lo tanto, es importante una inspección minuciosa en busca de heridas abiertas. Durante la evaluación inicial, el médico debe asegurarse de que el paciente es capaz de extender el codo. Cualquier déficit del mecanismo extensor justifica una consulta ortopédica. Dado que la fractura generalmente se visualiza bien en la radiografía lateral del codo, rara vez se requieren imágenes avanzadas.23

Las fracturas del olécranon pueden clasificarse como intraarticulares o extraarticulares, según su aspecto radiográfico. Las fracturas extraarticulares son menos frecuentes (figura 5) y suelen estar causadas por una lesión por avulsión del tríceps. Pueden tratarse de forma no quirúrgica si el mecanismo extensor está intacto.25 Muchas fracturas del olécranon tienen un patrón de lesión intraarticular y se clasifican según el desplazamiento, la estabilidad del codo, la conminución y la integridad del mecanismo extensor. El tratamiento de las fracturas intraarticulares del olécranon es algo controvertido y generalmente requiere una consulta ortopédica. La fijación quirúrgica puede ser necesaria en los pacientes más activos. Los pacientes con un desplazamiento mínimo (menos de 2 mm), estabilidad normal del codo, ausencia de conminución y un mecanismo extensor intacto pueden ser considerados para el tratamiento no quirúrgico.19,24

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Figura 5.

Fractura extraarticular del olécranon desplazada (flecha).

Figura 5.

Fractura extraarticular del olécranon desplazada (flecha).

Fracturas de la apófisis coronoides

Las fracturas de la apófisis coronoides del cúbito proximal son raras. La apófisis coronoides es una proyección triangular en la superficie anterior del olécranon que actúa como contrafuerte para evitar el desplazamiento posterior del codo. Estas fracturas se ven mejor en las radiografías laterales del codo (Figura 6), y están presentes en el 10-15% de las luxaciones de codo.26 En general, forman parte de un espectro de lesiones asociadas a una luxación de codo. Los cuidados agudos deben centrarse en la reducción de la luxación, prestando atención al estado neurovascular de la extremidad superior. El pulso de la arteria radial debe examinarse con el brazo en flexión de 90 grados. La consulta ortopédica es apropiada para cualquier luxación de codo o fractura de la apófisis coronoides con desplazamiento o inestabilidad significativos. Como lesión aislada, las fracturas con menos de 5 mm de desplazamiento y un codo estable pueden tratarse de forma conservadora con una férula de brazo largo con el codo a 90 grados de flexión durante una a tres semanas. Si la repetición de las imágenes no muestra indicios de más desplazamiento, pueden iniciarse actividades de amplitud de movimiento.

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Figura 6.

Fractura no desplazada (flecha) de la apófisis coronoides del cúbito.

Figura 6.

Fractura no desplazada (flecha) de la apófisis coronoides del cúbito.

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