Variaciones de las fracturas metatarsianas
A. Fracturas de la base del metatarso
B. Fracturas de estrés del metatarsiano Jones/5º
C. Dislocaciones por fractura de Lis Franc
D. Fracturas de cuello/eje del metatarsiano
E. Fracturas por estrés del metatarso
A. Fracturas de la base del metatarsiano
La base del metatarsiano es el extremo posterior del hueso metatarsiano alejado de la bola del pie. Las fracturas en esta zona pueden estar relacionadas con el estrés (fractura por estrés) o pueden ocurrir por un evento traumático. También pueden estar asociadas a lesiones de Lisfranc. Uno o más de los metatarsianos pueden fracturarse al mismo tiempo.
Son más comunes en actividades deportivas como el fútbol. También pueden producirse en bailes que no están condicionados y desarrollan tensión en la base del hueso, lo que provoca una pequeña fractura.
Estas fracturas de la base no suelen estar desplazadas y pueden tratarse de forma conservadora con una escayola o bota. Los pacientes van a permanecer sin soportar peso hasta que la fractura se cure. Cuando está desplazada, puede ser necesaria la cirugía para ayudar a realinear el hueso y colocarlo en su posición correcta. La cirugía puede realizarse con pequeños clavos percutáneos colocados directamente a través de la piel para no tener que abrir la fractura. Si las fracturas son más moderadas o están gravemente desplazadas, puede ser necesaria una reducción abierta y una fijación interna con clavos, pequeñas placas y tornillos. La fractura metatarsal más crítica suele ser la del segundo metatarsiano.
Los signos y síntomas de estas fracturas suelen ser hinchazón en la parte superior del pie y dificultad para soportar el peso. Si la hinchazón y la decoloración se extienden hasta el arco del pie, se puede sospechar de una fractura múltiple o de una lesión de Lisfranc. Se toman radiografías para evaluar la fractura. Si la fractura se extiende a la articulación, puede ser necesario realizar una tomografía computarizada para evaluar completamente la lesión. Si la fractura no es evidente en una radiografía, puede ser necesaria una resonancia magnética para evaluar la lesión.
SinFractura de la base del 5º metatarsiano sin unión tratada con extracción del fragmento de la fractura y anclaje del peroné brevis
B. Fracturas por estrés de Jones/5º Met
Las fracturas de Jones son fracturas del quinto metatarsiano que se producen en una zona del quinto metatarsiano que tiene un pobre suministro de sangre. Las fracturas de Jones son más frecuentes en personas activas y son muy comunes en jugadores de fútbol, baloncesto y fútbol. Estas fracturas se han descrito a menudo como una tensión excesiva en el quinto metatarsiano, especialmente con el pie apuntando hacia abajo en el que el tobillo también rueda hacia el exterior. Esto también se observa con frecuencia en atletas que tienen un arco del pie alto o que tienen la parte delantera del pie girada hacia dentro en relación con la parte trasera del pie (met adductus).
El dolor en el quinto metatarsiano en una persona deportista debe evaluarse a menudo con relativa rapidez después de sentirse. El estrés en el quinto metatarsiano puede debilitar el hueso, predisponiéndolo a un traumatismo más sencillo que puede romper el hueso en una zona con mala circulación. Las radiografías iniciales pueden ser necesarias, pero si el examen clínico es consistente con una lesión, las resonancias magnéticas pueden ser necesarias para evaluar más a fondo la lesión. Si las RMN muestran que hay un edema de médula ósea, esta lesión debe tratarse con un periodo de inmovilización para permitir que la zona sane. Si no se trata cuando está en una fase previa a la fractura, puede predisponer al atleta a una lesión mayor.
Si la radiografía muestra que el hueso se ha fracturado en la región con mala circulación, se ofrecen opciones de tratamiento conservador y quirúrgico. El tratamiento conservador incluye una escayola sin peso durante ocho semanas. La vuelta al deporte puede ser de 3 a 4 meses. Existe un alto riesgo de refracción en esta zona en los atletas con un arco del pie alto. En esos pacientes, puede realizarse inicialmente un tratamiento quirúrgico para permitir que la fractura sane más rápidamente y que el atleta vuelva a su actividad deportiva. Esto requeriría no soportar peso durante seis semanas con una bota. Por lo general, los atletas pueden volver a la actividad tras el uso de la fijación con tornillos en aproximadamente 10-12 semanas. Si el pie tiene una postura arqueada excesivamente alta en la que el hueso del talón está girado hacia abajo, también puede ser necesaria una intervención quirúrgica en el retropié al mismo tiempo para enderezar el hueso del talón y eliminar la tensión de la parte exterior del pie. Un procedimiento en el hueso del talón suele recuperarse más rápidamente que el procedimiento en el metatarso.
La cirugía, cuando se realiza, se lleva a cabo de forma ambulatoria bajo anestesia crepuscular. Se realiza una incisión de aproximadamente 1/4″ en el lateral del pie. A través de esta incisión se coloca un pequeño clavo en el hueso. A continuación se aplica un tornillo sobre el clavo para comprimir la fractura y permitir que sane más rápidamente. El tamaño del tornillo depende del tamaño del hueso. En las mujeres solemos emplear un tornillo de titanio de 4,5 mm. En los hombres deportistas que tienen un hueso mucho más grande pueden ser necesarios tornillos de 5,5 mm a 7,0 mm. En los atletas preferimos los tornillos macizos a los tornillos parcialmente roscados. Hemos tenido un gran éxito a largo plazo en la curación de pacientes con estas fracturas. Normalmente se permite a los pacientes bañarse entre 2 y 4 días después de la intervención, ya que sólo se utiliza un punto de sutura. Aunque no soportan peso, pueden entrar en el gimnasio muy rápidamente y trabajar la parte superior del cuerpo. También se pueden realizar extensiones y rizos de piernas. Hemos comprobado que lo mejor es un periodo de seis semanas sin soportar peso. Sin embargo, las radiografías y los exámenes clínicos son importantes para evaluar cómo se están curando los pacientes. La vuelta a la marcha con bota suele realizarse en la séptima u octava semana. Si la fractura se está curando como se esperaba, las zapatillas y un dispositivo ortopédico en el calzado utilizado para correr pueden comenzar entre las 8 y las 12 semanas, dependiendo del examen clínico y las radiografías. La vuelta a los deportes activos puede llevar 10 o más semanas. Normalmente no permitimos que los atletas vuelvan antes por miedo a que se vuelvan a lesionar el hueso o a que se fracture el tornillo.
Las fracturas de huesos a menudo pueden sufrir un retraso en la unión. Esto significa que la fractura no se cura en el tiempo esperado. En esos casos se pueden utilizar estimuladores óseos para ayudar a acelerar el proceso de curación. En algunos casos, esta fractura puede llegar a la no unión. Las no uniones del quinto metatarsiano pueden llegar a ser muy dolorosas y causar una discapacidad en un atleta corredor. En la mayoría de los casos se requiere una intervención quirúrgica para eliminar las zonas del hueso que carecen de riego sanguíneo. A continuación se aplica un injerto óseo a la fractura y se utiliza una pequeña placa o tornillo para estabilizar la zona fracturada. Es obligatorio no soportar peso durante 8-12 semanas. El pronóstico a largo plazo es excelente. Si existe una deformidad del pie que predispone al paciente a una mayor tensión en el quinto metatarsiano, sería necesaria la cirugía en estas otras zonas para descargar el quinto metatarsiano de forma más permanente.
Fractura de Jones antes y después de la fijación percutánea con tornillos en un futbolista profesional de 23 años (abajo)
Jones Estado de la fractura tras la fijación percutánea con tornillos
Las fracturas de Jones son específicas porque se producen en la base del 5º metatarsiano alejándose de la superficie articular, y son una lesión común en ciertos deportes como el baloncesto. Estas fracturas tienen un carácter precario en el sentido de que la zona del hueso en cuestión donde se produce la fractura que tiene menos riego sanguíneo que el resto del hueso, por lo que se compromete el potencial de curación de esta zona.
Preoperación y posoperación de la fractura metafisaria de estrés del quinto metatarsiano con fijación percutánea con tornillos
Fotografías preoperatorias de la fractura de Jones antes de la fijación
Estos rayos Xrayos X del pie después de la reparación quirúrgica de la fractura de Jones, que es importante para estabilizar esta fractura no sólo para la curación adecuada, sino también debido a las estructuras de tejidos blandos como el ligamento y el tendón que se unen a la base del quinto metatarsiano.
Fijación percutánea previa y posterior a la fractura de Jones
Radiografías previas y posteriores a la fractura de Jones.
Las dos primeras imágenes son anteriores a la fijación percutánea con tornillos
Las dos siguientes imágenes son posteriores a la fijación percutánea con tornillos
Fracturas diafisarias de estrés antes y después de la fijación percutánea con tornillos
Pre y postoperatorio Reparación de la fractura de Jones
Serie de reparación de Jones con tornillo percutáneo
Fotos de la fractura antes de la reparación
Fotografías intraoperatorias después de la fijación con tornillo percutáneo
Fotografías intraoperatorias de la fractura metafisaria-fractura de tensión diafisaria durante la reparación. Limpiamos la fractura sin unión y luego aplicamos injerto óseo del talón del paciente en el vacío para estimular la curación. A continuación se coloca un tornillo en el lugar de la fractura.
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