Abstract

Las causas comunes de las químicas hepáticas anormales en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) son multifactoriales. El diagnóstico de la hepatitis autoinmune (HAI) en pacientes infectados por el VIH es intrigante, pero los datos son escasos. Se ha descrito el desenmascaramiento de la HIA durante la reconstitución inmunitaria en pacientes con VIH tras el inicio de la terapia antirretroviral, pero no con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) avanzado. Aquí presentamos un caso fascinante de un hombre afroamericano de 32 años con SIDA avanzado que presentó transaminasas elevadas. Se le diagnosticó HIA antes de iniciar la terapia antirretroviral y se le trató con éxito con prednisolona y azatioprina con terapia antirretroviral a pesar de un recuento de CD4 muy bajo.

1. Introducción

Los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) presentan una gran variedad de causas de elevación de la química hepática. Algunas etiologías comunes son las coinfecciones como la hepatitis B (VHB), la hepatitis C (VHC), las infecciones oportunistas y la enfermedad del hígado graso alcohólico y no alcohólico, y entre las causas menos comunes se encuentran la colecistitis, la colangiopatía relacionada con el SIDA y la toxicidad por fármacos antirretrovirales. La hepatitis autoinmune (HAI) es una causa poco frecuente de alteración de la función hepática en pacientes con VIH. La relación entre el VIH y la HIA es interesante. La fisiopatología de la HIA comienza con la pérdida de autotolerancia de los linfocitos T, lo que provoca una cascada inmunitaria abrumadora que da lugar a autoanticuerpos contra las células hepáticas. Por otro lado, el VIH es una enfermedad que provoca una disminución de la actividad del sistema inmunitario al infectar y destruir los linfocitos T y, en ocasiones, también desarrollar diversos anticuerpos por estimulación policlonal de las células B. El diagnóstico de sida se realiza cuando un paciente con una infección por el VIH queda significativamente inmunocomprometido con un recuento de CD4 muy reducido. Este nivel muy bajo de células CD4 y el estado de inmunocompromiso severo es la base de por qué el desarrollo de la HIA en un paciente con SIDA puede ser extremadamente raro. Hasta donde sabemos, nunca se ha descrito una HIA con SIDA avanzado. Además, el tratamiento de la HIA con altas dosis de medicación inmunosupresora suele ser arriesgado en pacientes con SIDA. En este artículo se presenta el caso de un paciente con SIDA avanzado al que se le diagnosticó HIA antes de iniciar la terapia antirretroviral y que logró la remisión de la transaminitis con la terapia inmunosupresora estándar para la HIA y la terapia antirretroviral sin ningún efecto secundario.

2. Presentación del caso Presentación del caso

Nuestro paciente es un varón afroamericano de 32 años con antecedentes médicos de VIH/SIDA, hipertensión y enfermedad renal crónica relacionada con la glomeruloesclerosis segmentaria focal (GFS) en estadio 3, que acudió a nuestra institución quejándose de una historia de dos semanas de dolor abdominal generalizado, asociado a ictericia, prurito, náuseas y vómitos. El estado de VIH/SIDA del paciente era significativo por un recuento muy bajo de CD4 de 11 células/mm3 con una carga viral de 64000 UI/ml. El paciente tenía antecedentes de no adherencia a la terapia antirretroviral y no tomaba sus medicamentos desde su diagnóstico de VIH. La revisión de los sistemas fue por lo demás normal. Los antecedentes de viajes o el uso de medicamentos sin receta fueron negativos. Los antecedentes familiares eran no contributivos. Los antecedentes quirúrgicos incluían una operación de rodilla. Tenía una historia de 20 años de fumar cigarrillos, pero negó el uso de alcohol, drogas ilícitas o medicamentos hepatotóxicos. Los resultados positivos de la exploración física incluían esclerótica, hepatomegalia 2 cm por debajo del margen costal y piel ictérica. Los análisis de admisión revelaron una química hepática anormal: aspartato transferasa (AST) 255 U/L, alanina transferasa (ALT) 461 U/L, fosfatasa alcalina 123 U/L, gamma glutamil transferasa 34 U/L, y bilirrubina total 17,4 mg/dL. Las pruebas de hepatitis viral fueron negativas, incluyendo IgM/hepatitis total A, IgM hepatitis E, anticuerpos anti-VHC, ARN del VHC, ARN del VHE, antígeno de superficie de la hepatitis B, anticuerpos IgM/total de la hepatitis B y carga viral del ADN del VHB. Otras pruebas de enfermedades infecciosas, como citomegalovirus (CMV), herpes simple (HSV), Epstein Barr (EBV), sífilis y varicela, fueron todas negativas. La ecografía hepática reveló hepatomegalia. Se realizó una CPRM por elevación de la fosfatasa alcalina y prurito, pero fue negativa para cualquier patología biliar. El análisis de drogas en orina fue negativo. Entre los marcadores autoinmunes, el anticuerpo antinuclear (ANA) y el microsomal hepático renal (LKM)-1, el anticuerpo antimitocondrial (AMA) fue negativo, pero los títulos de anticuerpos contra el músculo liso (SMA) por ELISA resultaron positivos en 1:84 con niveles elevados de inmunoglobulina G de 3540 g/L (el doble del límite superior de los niveles normales). La evaluación posterior con una biopsia hepática central reveló una inflamación linfoplasmocítica crónica con abundantes células plasmáticas y una actividad de interfase mínima, sin daños en los conductos biliares, necrosis o fibrosis, sugestiva de hepatitis autoinmune (Figura 1). La paciente cumplía la puntuación original revisada para la hepatitis autoinmune, con una puntuación de 20 que daba el diagnóstico como «definitivo para la HIA». La paciente comenzó a recibir una dosis estándar de tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) y 30 mg de prednisona por vía oral al día, con una estrecha vigilancia de las enzimas hepáticas. Tras el inicio de la prednisona, el paciente mejoró sintomáticamente con una mejora de las funciones hepáticas y de los niveles de inmunoglobulina. El recuento de CD4 del paciente se mantuvo < 50 durante el periodo de mejora de la función hepática. La azatioprina se introdujo gradualmente a razón de 1-1,5 mg/kg en la segunda semana, tras confirmar que el fenotipo de la tiopurina metiltransferasa (TPMT) era normal, y posteriormente se redujo el uso de esteroides con éxito. Las enzimas hepáticas del paciente se normalizaron completamente después de 9 meses con azatioprina y TARGA continuadas.

Figura 1

3. Discusión

La hepatitis autoinmune es una causa rara de transaminitis en pacientes infectados por el VIH, siendo las causas más comunes una coinfección como el VHB y el VHC debido a la misma vía de transmisión que el VIH. Además, la infección oportunista, la esteatohepatitis y la toxicidad de los medicamentos pueden coexistir causando enzimas hepáticas anormales en la población con VIH. En un estudio reciente realizado por Virot y colaboradores en el que se investigó la prevalencia de enfermedades autoinmunes en pacientes con VIH, sólo se identificó un caso de HIA en una cohorte de 5186 pacientes.

El virus del VIH provoca la destrucción de los linfocitos T del huésped, lo que da lugar a un estado de inmunocompromiso. Una vez que los linfocitos T CD4 son inferiores a 200 o el paciente desarrolla un estado definitorio de SIDA, se puede utilizar el término síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Una vez que el recuento de CD4 desciende por debajo de 50, se denomina «SIDA avanzado». Dado que la HIA es el resultado de la sobreactivación de los linfocitos T, mientras que el SIDA es el resultado de la depleción de los linfocitos T, estos procesos contrastados pueden ser la razón de la baja prevalencia de la HIA en los pacientes con VIH. Aunque es poco frecuente, se han descrito trastornos autoinmunes como la púrpura trombocitopénica inmunitaria, el síndrome antifosfolípido, la sarcoidosis, el LES y la enfermedad de Graves en el VIH. Se sabe que la patogénesis del SIDA inicia el fenómeno autoinmune mediante la estimulación policlonal de las células B por el propio virus del VIH y el desarrollo de hipergammaglobulinemia en un medio proinflamatorio. En el VIH, se sabe que el sistema inmunitario se ataca a sí mismo y forma anticuerpos autoinmunes circulantes . Vergani y colaboradores mostraron una reacción cruzada entre los anticuerpos anti-microsoma renal (LKM)-1 (implicados en la HIA de tipo 2) contra el CYP2D6 y el VHC, el VHS y el CMV . En la actualidad se han notificado más casos de enfermedades autoinmunes en el VIH con el aumento del uso de la terapia antirretroviral de alta potencia (TARGA) para el tratamiento del VIH, lo que sugiere el desenmascaramiento de una disfunción autoinmune subyacente con la reconstitución inmunitaria que implica predominantemente a las células CD8 . Sin embargo, en el presente caso, en el momento del diagnóstico de HIA, el paciente no estaba tomando TARGA y tenía un recuento de CD4 muy bajo sin ninguna evidencia de coinfección.

Buscamos en la base de datos PubMed la literatura inglesa pertinente con los términos de búsqueda «Autoimmune hepatitis» y «human immunodeficiency virus», «Acquired Immunodeficiency syndrome» e identificamos 14 informes/series de casos de 35 pacientes con el diagnóstico concomitante de HIA y VIH solamente sin ninguna coinfección (Tabla 1). En estos casos/series anteriores, el rango del recuento de CD4 en el momento del diagnóstico de HIA estaba entre 174 y 1011 células/mm3 con una carga viral entre indetectable y 27.000 UI/ml. El recuento de CD4 de nuestra paciente era de sólo 11 células/mm3 y la carga viral era de 64.000 UI/ml en el momento del diagnóstico de la HIA. Además, los casos descritos en la literatura hasta ahora sólo tenían infección por VIH con diagnóstico de HIA, pero nuestro paciente es único en el sentido de que tenía SIDA avanzado cuando se le diagnosticó HIA.