La diferenciación del TH de la DGM es importante por tres razones. En primer lugar, se recomienda una gonadectomía bilateral lo antes posible en todos los individuos con MGD que contengan material del cromosoma Y. No hay ningún beneficio en retrasar la cirugía porque aproximadamente un tercio de los pacientes con DGM desarrollan un gonadoblastoma durante la primera a la cuarta década de vida (3) y porque el 30% de los gonadoblastomas son superados por tumores de células germinales más malignos, como el germinoma, el tumor del seno endodérmico, el teratoma inmaduro, el carcinoma embrionario o el coriocarcinoma (2, 3). Sin embargo, en el TH sólo puede ser adecuada la extirpación de la gónada opuesta del sexo asignado y una biopsia del tejido gonadal restante para su evaluación histológica. En segundo lugar, la asignación del sexo es fundamental para el tratamiento de los pacientes de TH porque estos pacientes no suelen poseer ninguna otra malformación del desarrollo y, por lo tanto, se pueden lograr funciones sexuales y reproductivas normales mediante un manejo adecuado y la asignación del sexo a una edad temprana (4). Tras la extirpación de la porción testicular de un ovotestículo, alrededor del 38% de las pacientes de TH con un cariotipo 46,XX menstrúan a la edad de 14 años (5); también se ha descrito la ovulación (6) y la maternidad con éxito (8, 9, 10, 11). Por el contrario, es importante que las gonadectomías bilaterales se realicen en pacientes con DMG antes de que la paciente alcance la pubertad, no sólo para prevenir el desarrollo de tumores malignos, sino también para evitar la virilización si la paciente va a ser criada como mujer. Sin embargo, en los tres pacientes con DMG de nuestro estudio, las gónadas diferenciadas contralaterales se han conservado bajo un estrecho seguimiento clínico hasta la pubertad de los pacientes para que puedan ser criados como varones. En tercer lugar, ciertos problemas médicos, como niveles deficientes de inmunoglobulina, desarrollo óseo aberrante de las estructuras del oído interno y anomalías cardiovasculares y renales, son más comunes en los pacientes con MGD que en los pacientes con TH; por lo tanto, los pacientes con MGD deben recibir más atención médica (1, 3).

Para un diagnóstico diferencial, las constituciones cromosómicas no son útiles. Se han descrito varios tipos de anomalías cromosómicas en los casos de TH, como 46,XX; 46,XY; 46,XX/46,XY; 45X/46,XY; y otras (5, 6, 7, 8, 9, 10, 11). Los casos de MGD también presentan cambios cromosómicos heterogéneos, pero suelen caracterizarse por un cariotipo 45,X/46,XY; 45,X/47,XYY; o 46,XY (12). La patogénesis de la TH y la MGD sigue sin estar clara, pero un estudio reciente muestra que la determinación del sexo no procede de una simple cascada jerárquica de acción génica, sino de una compleja red de expresión génica e interacción proteína-proteína en la que participan SRY, SOX9, WT1 y SF1 (13, 14). En los casos de hermafroditismo verdadero 46,XX, se ha sugerido el mosaicismo con una línea celular portadora de Y a bajo nivel (15) o la inactivación parcial del cromosoma X portador de Y que se formó durante la meiosis paterna (16, 17) para explicar el mecanismo del desarrollo sexual anormal. En los casos de MGD, las mutaciones en los genes SRY solían estar ausentes (18); sin embargo, el mosaicismo citogenético, la mutación en los genes posteriores a SRY y el cromosoma X no emparejado o emparejado de forma incompleta se han propuesto como mecanismo para causar la formación defectuosa del manto folicular y la degeneración de los ovocitos (19).

Aproximadamente 400.000 folículos primordiales, cada uno de los cuales contiene un ovocito primario, están incrustados en el estroma de la corteza ovárica normal en el momento del nacimiento, y las oogonias o células germinales primordiales suelen estar ausentes (20, 21). Por lo tanto, la presencia de numerosos folículos primordiales que contienen ovocitos primarios con o sin folículos maduros se considera tejido ovárico bien desarrollado a la hora de hacer un diagnóstico definitivo de TH después del nacimiento y el hallazgo de escasos folículos primordiales es insuficiente para denominarlo tejido ovárico. Pueden identificarse estructuras foliculares más maduras, como el folículo primario o antral, pero no son absolutamente necesarias para el diagnóstico de TH. Las estructuras primitivas similares a los cordones sexuales con muchas células germinales primordiales después del nacimiento no deben confundirse con el tejido ovárico bien desarrollado, incluso si están incrustadas en el estroma de tipo ovárico.

Es de destacar que cinco de los seis casos con MGD en nuestro estudio mostraban áreas similares al gonadoblastoma o al estroma de los cordones sexuales. Numerosos componentes de células germinales estaban íntimamente mezclados con elementos similares a los cordones sexuales en los primeros, mientras que la mayoría de los componentes de células germinales estaban eliminados en los segundos. Los agregados linfoides dispersos con un raro componente de células germinales dentro del estroma de tipo ovárico en un caso (caso 9) plantearon la posibilidad de un mecanismo inmunológico implicado en el proceso degenerativo que forma una gónada en forma de raya. El número de células germinales primordiales varía en función de la edad del paciente en el momento del diagnóstico histológico, y prácticamente no se detecta ninguna en el momento de la pubertad (2). Por lo tanto, pensamos que las células germinales emigraron a la cresta genital y que, entonces, se produjo una atresia acelerada de las células germinales primordiales y de las células del estroma del cordón sexual para formar la gónada en racha durante el período prenatal o postnatal temprano.

El gonadoblastoma se denominó así porque parecía recapitular el desarrollo gonadal más completamente que cualquier otro tipo de tumor (22). Sin embargo, el tamaño de las áreas similares al gonadoblastoma o al tumor de células de la granulosa en nuestros casos era demasiado pequeño para diagnosticarlo como tal, y no mostraban actividad mitótica. Además, esas estructuras mostraban cambios secuenciales de degeneración de las células germinales y de las células estromales del cordón sexual en el estroma de tipo ovárico (Fig. 3A-D).

La presencia de tejido testicular no inhibe completamente la función ovárica; por lo tanto, el aspecto histológico del compartimento ovárico de un ovotestis suele ser normal, y puede mostrar evidencias de ovulación en la pubertad en aproximadamente el 50% de los casos (6). Por otra parte, la secreción de la hormona testicular está inhibida por el efecto de retroalimentación negativa de los esteroides ováricos a través de la inhibición de la gonadotropina (4). En nuestro estudio, los compartimentos testiculares de los pacientes con TH eran los de los testículos normales prepúberes (inmaduros) y no se distinguían de los de los pacientes con DMG (Fig. 1A). Sin embargo, a medida que los pacientes envejecen, los compartimentos testiculares de los pacientes con TH muestran anomalías más frecuentes, como atrofia tubular, escaso desarrollo de las células germinales, hiperplasia de las células de Leydig y esclerosis, debido a que las gonadotropinas hipofisarias pueden ser suprimidas por el efecto de retroalimentación negativa de los esteroides ováricos secretados por el compartimento ovárico (4, 6) y porque éstos son los principales reguladores de la espermatogénesis en los testículos humanos. Clínicamente, la presencia de tejido testicular funcional puede determinarse con el uso de una prueba de estimulación con hCG en un adulto. Un aumento del nivel de testosterona indica la presencia de células de Leydig funcionales. Sin embargo, en los niños pequeños, la prueba puede no reflejar la función del tejido testicular normal debido al escaso desarrollo de las células de Leydig en el intersticio en ambas condiciones. En nuestro estudio, se realizaron pruebas de estimulación con hCG en 6 de 10 pacientes (tres pacientes con TH y tres con MGD), pero sólo un paciente con TH mostró un nivel elevado de testosterona, lo que sugiere la presencia de células de Leydig funcionales.

La naturaleza de los genitales internos o externos no constituye la base de un diagnóstico diferencial entre TH y MGD. En los embriones masculinos normales, la hormona antimulleriana (AMH) secretada por las células de pre-Sertoli provoca una rápida regresión de los conductos müllerianos entre la 8ª y la 10ª semana (20, 21). En nuestros casos, se identificaron restos de la estructura de los conductos müllerianos, del útero rudimentario y de la trompa de Falopio en todos los casos, excepto en uno, tanto en el TH como en la MGD. En los individuos con TH o MGD, es probable que la AMH sea deficiente o que los conductos paramesonéfricos no respondan a la AMH normal.

En conclusión, la diferenciación entre TH y MGD depende en gran medida de las apariencias histológicas de las gónadas. Las características clínicas, como los resultados citogenéticos, los perfiles hormonales y los sistemas de conductos internos no parecen ser útiles en el diagnóstico diferencial. Por lo tanto, el examen minucioso de todo el tejido gonadal resecado o sometido a biopsia y la aplicación de criterios histológicos estrictos para definir el tejido ovárico, la presencia de numerosos folículos primordiales o en maduración que contengan ovocitos primarios al hacer un diagnóstico definitivo de TH después del nacimiento son importantes para la diferenciación entre las dos condiciones.