¿Cuáles son las estrategias de tratamiento de primera línea basadas en la evidencia para los médicos en Norteamérica?

El H. pylori suele tratarse con una combinación de antibióticos más un inhibidor de la bomba de protones (IBP). Se debe preguntar a los pacientes sobre la exposición previa a los antibióticos para ayudar a guiar el régimen de tratamiento. No existe ningún régimen con una tasa de curación del 100% para la infección por H. pylori, y hay pocos regímenes, o ninguno, con una tasa de curación del 90%. Los autores utilizaron los términos recomendado y sugerido para expresar sus preferencias.

RECOMENDADO

La triple terapia con claritromicina consiste en un IBP, claritromicina (Biaxin) y amoxicilina o metronidazol (Flagyl) durante 14 días. El efecto de la resistencia de H. pylori a la claritromicina está bien documentado. La claritromicina debe evitarse en lugares donde la resistencia sea superior al 15% y en pacientes con cualquier exposición previa a macrólidos.

La terapia cuádruple con bismuto consiste en un IBP, bismuto, tetraciclina y un nitroimidazol durante 10 a 14 días. Puede ser una opción particularmente buena en pacientes con exposición a macrólidos o que son alérgicos a la penicilina. Aunque la resistencia al metronidazol afecta a la eficacia de este régimen, no es tan profunda como en el caso de la terapia triple con claritromicina. La terapia cuádruple con bismuto debe considerarse firmemente como tratamiento de primera línea cuando la resistencia a la claritromicina es alta o en pacientes con cualquier exposición previa a macrólidos.

La terapia concomitante consiste en un IBP, claritromicina, amoxicilina y un nitroimidazol (tinidazol o metronidazol) durante 10 a 14 días. Este régimen es una opción prometedora que ha demostrado en estudios internacionales ser al menos tan eficaz como la triple terapia con claritromicina con una tolerabilidad similar. Los datos limitados muestran que los efectos de la resistencia a la claritromicina con este régimen son menores que con la terapia triple de claritromicina. Una duración de 10 a 14 días parece adecuada, aunque se están realizando estudios para evaluar si la ampliación de la terapia a 14 días mejora la erradicación.

SUGERIDO

La terapia secuencial consiste en un IBP y amoxicilina durante cinco a siete días, seguido de un IBP, claritromicina y un nitroimidazol durante cinco a siete días. Aunque 10 días de terapia secuencial parecen ser una alternativa viable a 14 días de terapia triple con claritromicina, no se ha demostrado que 10 días de terapia secuencial sean superiores a 14 días de terapia triple con claritromicina. La ampliación de la terapia secuencial a 14 días puede mejorar las tasas de erradicación, pero se necesitan más estudios. La complejidad de la terapia secuencial puede limitar su uso.

La terapia híbrida, un cruce entre las terapias secuencial y concomitante, consiste en un IBP y amoxicilina durante siete días seguido de un IBP, amoxicilina, claritromicina y un nitroimidazol durante siete días. Este régimen es una opción prometedora que ha demostrado en estudios internacionales ser al menos tan eficaz como la triple terapia con claritromicina con una tolerabilidad similar. Aunque los ensayos controlados aleatorios mostraron que la terapia híbrida es similar a la terapia concomitante, la complejidad de la terapia híbrida puede limitar su uso.

La terapia triple con levofloxacina consiste en un IBP, levofloxacina (Levaquin) y amoxicilina durante 10 a 14 días. La levofloxacina es una fluoroquinolona con actividad antimicrobiana in vitro contra bacterias grampositivas y gramnegativas, incluida la H. pylori. Los pocos datos existentes sugieren que la resistencia a la fluoroquinolona puede ser tan alta, si no más, que la resistencia a la claritromicina en Norteamérica. También faltan datos sobre el impacto de la resistencia a las fluoroquinolonas en el tratamiento. La triple terapia con levofloxacina durante 10 a 14 días parece ser una alternativa comparable a la triple terapia con claritromicina. Las mejores opciones parecen ser la terapia secuencial con fluoroquinolonas (un IBP y amoxicilina durante cinco a siete días, seguidos de un IBP, una fluoroquinolona y nitroimidazol durante cinco a siete días) o la terapia LOAD (levofloxacino, omeprazol , nitazoxanida y doxiciclina durante siete a 10 días).