Los síntomas de ansiedad pueden presentarse hasta en el 65 % de los pacientes con esquizofrenia, y pueden alcanzar el umbral para el diagnóstico de varios trastornos de ansiedad comórbidos, incluyendo el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y el trastorno de estrés postraumático (TEPT). Revisamos la presentación clínica, el diagnóstico, la neurobiología y el manejo de la ansiedad en pacientes con esquizofrenia, con un enfoque particular en la farmacoterapia. Se estima que la prevalencia de cualquier trastorno de ansiedad (a nivel de síndrome) en la esquizofrenia es de hasta el 38%, siendo el trastorno de ansiedad social (TAS) el más prevalente. La gravedad de los síntomas positivos puede correlacionarse con la gravedad de los síntomas de ansiedad, pero la ansiedad puede aparecer independientemente de los síntomas psicóticos. Aunque la ansiedad puede estar asociada a mayores niveles de insight, también se asocia a un aumento de la depresión, la suicidalidad, la utilización de servicios médicos y el deterioro cognitivo. Los pacientes con síntomas de ansiedad son más propensos a tener otros síntomas de interiorización en lugar de síntomas de exteriorización. El diagnóstico de la ansiedad en la esquizofrenia puede ser difícil, ya que los síntomas positivos ocultan la ansiedad, los niveles más bajos de expresividad emocional y comunicación impiden el diagnóstico y la confusión con la acatisia. Se puede conseguir un mayor rendimiento diagnóstico mediante la evaluación tras la resolución de la fase aguda de la psicosis, así como mediante el uso de preguntas de cribado e instrumentos de autoinforme específicos del trastorno. En los pacientes de esquizofrenia con ansiedad, hay pruebas de que el circuito del miedo es poco activo durante los estímulos que provocan ansiedad, pero una mayor capacidad de respuesta autonómica y una mayor capacidad de respuesta a los estímulos neutros. Los hallazgos recientes implican los genes del transportador de serotonina (SERT), los genes del factor neurotrópico derivado del cerebro (BDNF) y el receptor de serotonina 1a (5HT1a), pero son preliminares y necesitan ser replicados. Hay pocos ensayos controlados aleatorios (ECA) de psicoterapia para los síntomas o trastornos de ansiedad en la esquizofrenia. En cuanto a la farmacoterapia, los datos de unos pocos ensayos aleatorios y abiertos han mostrado que el aripiprazol y la risperidona pueden ser eficaces para los síntomas de ansiedad obsesivo-compulsiva y social, y la quetiapina y la olanzapina para la ansiedad generalizada. Los agentes más antiguos, como la trifluoperazina, también pueden reducir los síntomas de ansiedad comórbida. Las opciones alternativas incluyen el aumento de los antipsicóticos con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), aunque la evidencia se basa en unos pocos ensayos aleatorios, pequeños ensayos abiertos y series de casos, y es necesario tener precaución con respecto a las interacciones del citocromo P450 y la prolongación del intervalo QTc. También puede considerarse el aumento de buspirona y pregabalina. El diagnóstico y tratamiento de los síntomas y trastornos de ansiedad en la esquizofrenia es un aspecto importante y a menudo descuidado del manejo de la esquizofrenia.