Introducción

Se ha observado sistemáticamente una fuerte asociación entre la apnea obstructiva del sueño (AOS) y la fibrilación auricular tanto en cohortes epidemiológicas como clínicas, y múltiples estudios demuestran que la AOS se asocia con un mayor riesgo de recurrencia de la fibrilación auricular tras la cardioversión química o eléctrica o el aislamiento de las venas pulmonares mediante ablación por catéter. El estudio de Neilan et al, que se publica en este número de la revista Journal of the American Heart Association,1 se suma a un número creciente de estudios que demuestran que la AOS no sólo se asocia a un mayor riesgo de recurrencia de la fibrilación auricular tras el aislamiento de la vena pulmonar, sino que el tratamiento con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) parece eliminar este exceso de riesgo.2, 3, 4 Estos estudios comparten ciertas limitaciones metodológicas importantes. La presencia de AOS sólo se evaluó sistemáticamente en un estudio4; en los demás se basó en un diagnóstico previo de AOS en el momento del aislamiento de la vena pulmonar. Por lo tanto, los grupos «sin AOS» incluyen casi con toda seguridad a muchos pacientes con AOS, lo que probablemente dé lugar a una subestimación de la asociación de la AOS con la recurrencia de la fibrilación auricular en comparación con los controles sin AOS, al tiempo que se sobreestiman los beneficios del tratamiento de la AOS. La adherencia a la CPAP se basó generalmente en el autoinforme y, por lo tanto, probablemente se sobrestimó, lo que llevaría a una subestimación de los beneficios de la CPAP. Lo más importante es que ninguno de estos estudios era un ensayo clínico aleatorio. Como la falta de adherencia a la CPAP puede ser un marcador de una menor adherencia a otros tratamientos médicos recomendados que podrían afectar a la recurrencia de la fibrilación auricular, esto podría llevar a una sobreestimación de los beneficios del tratamiento con CPAP. A pesar de estas limitaciones, la consistencia de las observaciones en estas cohortes clínicas contribuye a un cuerpo de evidencia que implica fuertemente a la AOS como una causa, y no simplemente un correlato, de la fibrilación auricular.

La apnea obstructiva del sueño se caracteriza por episodios repetidos de colapso faríngeo parcial o completo durante el sueño, lo que da lugar a grandes oscilaciones negativas de la presión intratorácica durante los intentos de ventilación a través de la vía aérea obstruida (maniobra de Mueller), hipoxia hipercápnica intermitente y excitación al finalizar los eventos obstructivos. La presión intratorácica negativa provoca grandes cambios en la presión transmural y el volumen auricular, mientras que tanto la hipoxia hipercápnica como la excitación aumentan la activación del sistema nervioso simpático y provocan grandes aumentos de la presión arterial. Estas consecuencias de la AOS son probablemente las responsables de los cambios estructurales cardíacos bien documentados, incluidos los aumentos del índice de masa del ventrículo izquierdo5 y del volumen de la aurícula izquierda.6 En una muestra de pacientes con AOS grave, fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal y sin antecedentes de fibrilación auricular, estudiados con imágenes de resonancia magnética cardíaca antes y 6 y 12 meses después del inicio de la CPAP, se demostró que el tratamiento con CPAP se asociaba a una marcada disminución del índice de masa del ventrículo izquierdo y de los índices de volumen de la aurícula izquierda y derecha.7 Dado que el diámetro de la aurícula izquierda es un factor predictivo conocido de la recurrencia de la fibrilación auricular, es posible que los cambios estructurales cardíacos sean los responsables de las elevadas tasas de recurrencia observadas en los pacientes con SAO. Neilan y sus colegas trataron de explorar esta posibilidad determinando si el tratamiento de la AOS conduce a una remodelación cardíaca beneficiosa en una población con fibrilación auricular, y si dicha remodelación beneficiosa mediaba una reducción del riesgo de fibrilación auricular recurrente tras el aislamiento de la vena pulmonar.1 Para abordar esta cuestión, aprovecharon la resonancia magnética cardíaca realizada como componente rutinario de la evaluación previa a la ablación, presentando la mayor muestra de pacientes con AOS evaluada hasta la fecha con esta medida de vanguardia de la estructura y la función cardíacas. En consonancia con estudios ecocardiográficos anteriores, descubren que los mayores correlatos estructurales de la AOS son un mayor índice de masa ventricular izquierda y un mayor diámetro de la aurícula izquierda. Además, estas diferencias se explican casi en su totalidad por los pacientes no adherentes a la CPAP, mientras que los pacientes que informan del uso de la CPAP >4 horas por noche tienen un índice de masa del ventrículo izquierdo y un diámetro de la aurícula izquierda prácticamente idénticos a los del grupo «no SAO». Dado que el tratamiento con CPAP se había iniciado antes de la realización de la resonancia magnética, los autores concluyen que el tratamiento con CPAP produjo un remodelado cardíaco beneficioso. Aunque los datos son coherentes con esta interpretación, la disponibilidad de imágenes cardíacas en un único momento limita notablemente la fuerza de las inferencias que se pueden hacer en relación con la remodelación estructural.

Desgraciadamente, los autores no aprovecharon al máximo los datos disponibles para abordar la importante cuestión que plantean: si la menor incidencia de fibrilación auricular recurrente en la AOS tratada es resultado del supuesto efecto beneficioso del tratamiento sobre la estructura cardíaca (y, a la inversa, si las anomalías estructurales cardíacas explican el mayor riesgo de recurrencia en la AOS no tratada). No se presenta ningún análisis formal de mediación. Sin embargo, la regresión de riesgos proporcionales multivariable que presentan los autores sugiere que los cambios estructurales pueden no ser la base del mayor riesgo de recurrencia en la AOS no tratada, al menos en lo que respecta a la dimensión de la aurícula izquierda. En este modelo, aunque la dimensión de la aurícula izquierda se asocia significativamente con un mayor riesgo de recurrencia, la razón de riesgo ajustada para la fibrilación auricular recurrente en la AOS no tratada (en comparación con la no AOS) es de 2,8 (intervalo de confianza del 95%, 2,0 a 3,9), similar a la diferencia bruta de recurrencia entre estos grupos. Esto concuerda con los hallazgos similares de estudios de diseño similar2, 3 , aunque como las imágenes cardíacas no se repitieron después de la evaluación inicial, se podría especular que la remodelación ocurrida durante el período de seguimiento podría haber reducido el riesgo de recurrencia. (No se puede hacer ninguna inferencia con respecto al índice de masa ventricular izquierda, que no se incluyó en este modelo). Dada la alta prevalencia de AOS en pacientes con fibrilación auricular, y los aparentes grandes efectos del tratamiento con CPAP en las tasas de recurrencia tras el aislamiento de la vena pulmonar, no sería difícil diseñar un ensayo clínico aleatorizado con la potencia adecuada para determinar de forma concluyente si el tratamiento con CPAP reduce de hecho el riesgo de recurrencia tardía de la fibrilación auricular, un hallazgo que tendría importantes implicaciones para la práctica clínica. Al incluir una medición repetida de la estructura cardíaca en un intervalo apropiado después del inicio de la terapia de CPAP, sería posible aclarar el verdadero efecto del tratamiento de la AOS en la remodelación cardíaca, y proporcionar una oportunidad para probar formalmente la medida en que dicha remodelación media la reducción observada en el riesgo de fibrilación auricular recurrente.

Hay buenas razones para esperar, sin embargo, que los mecanismos por los que la terapia de CPAP protege contra la fibrilación auricular recurrente no están operando a través de la remodelación estructural cardíaca. Se ha demostrado que el riesgo de fibrilación auricular paroxística aumenta notablemente en el período inmediatamente posterior a la apnea,8 lo que sugiere que los efectos agudos de los eventos de respiración obstruida pueden ser desencadenantes importantes de la inducción de la fibrilación auricular. Esto puede reflejar los efectos de las anomalías agudas del intercambio de gases, los cambios en la actividad autonómica o los efectos mecánicos de las grandes oscilaciones de la presión intratorácica. La hipoxemia que sigue a los episodios de respiración obstruida se cita habitualmente como un posible mediador de la fibrilación auricular en la AOS, aunque más recientemente se ha sugerido un papel importante para la hipercapnia, que reduce de forma aguda la vulnerabilidad a la fibrilación auricular mediante el aumento del período refractario efectivo auricular, pero aumenta la vulnerabilidad a la fibrilación auricular a través del aumento del tiempo de conducción auricular, que persiste tras el retorno a la eucapnia en un modelo animal.9 Se ha demostrado que el aumento de la actividad simpática y parasimpática cardíaca precede a la aparición de la fibrilación en modelos de fibrilación auricular inducidos por marcapasos.10 Estudios más recientes han sugerido la importancia de ambos sistemas autonómicos a la hora de aumentar el riesgo de fibrilación de las aurículas tras las apneas inducidas.11, 12 Linz ha destacado la especial importancia de la presión intratorácica negativa a la hora de promover la fibrilación auricular a través de la activación vagal, que da lugar a un marcado acortamiento del período refractario efectivo auricular.12 En estos modelos animales, el bloqueo beta combinado con atropina11 , la ablación del plexo ganglionar anterior derecho11 o la denervación simpática renal12 , pero no el bloqueo beta por sí solo, impidieron la inducción de la fibrilación auricular. Los grandes cambios en la dimensión auricular que se han demostrado durante la maniobra de Mueller en humanos13 también podrían alterar de forma aguda la electrofisiología auricular.

Si son los efectos agudos de los eventos de apnea o los cambios estructurales crónicos resultantes de la AOS los que predisponen a la fibrilación auricular recurrente puede tener importantes implicaciones terapéuticas. Si es lo primero, puede ser necesario un tratamiento específico de la AOS con CPAP, o una terapia alternativa que controle la AOS, para reducir el riesgo de recurrencia. Esto supondrá probablemente un reto clínico considerable, ya que sólo la mitad de los pacientes con AOS diagnosticada en el estudio de Neilan1 cumplían con la CPAP; esta cifra sería probablemente aún menor si la AOS se identificara mediante el cribado rutinario de los pacientes con fibrilación auricular, ya que la mayoría de los casos de AOS así identificados no informan de una somnolencia excesiva4. Por otro lado, si son los efectos autonómicos de los eventos apneicos agudos los que desencadenan la fibrilación auricular recurrente, puede haber alternativas eficaces para prevenir la recurrencia relacionada con la AOS para los muchos pacientes con fibrilación auricular comórbida y AOS que no toleran la CPAP. Éstas pueden incluir modalidades farmacológicas, la denervación simpática renal o la modificación del procedimiento de ablación para incluir el aislamiento de la vena cava superior, así como de la vena pulmonar, como se ha sugerido en otros lugares para los pacientes con AOS.14

Disclosures

None.

Footnotes