La supervivencia puede ser más del doble para los adultos con glioblastoma, el tipo de tumor cerebral más común y mortal, si los neurocirujanos eliminan el tejido circundante con la misma agresividad con la que eliminan el núcleo canceroso del tumor.
Mitchel Berger, MD, director del Centro de Tumores Cerebrales de la UCSF y autor principal del estudio.
Este descubrimiento, recogido en un estudio retrospectivo dirigido por investigadores de la UC San Francisco, es una buena noticia para la comunidad del glioblastoma, que celebró su último avance en 2005 con la introducción del fármaco de quimioterapia temozolomida.
La eliminación del «tumor sin contraste» -llamado así porque no se ilumina en la RM cuando se inyecta un agente de contraste en la vena- representa un cambio de paradigma para los neurocirujanos, según el autor principal y neurocirujano Mitchel Berger, MD, director del Centro de Tumores Cerebrales de la UCSF.
«Tradicionalmente, el objetivo de los neurocirujanos ha sido lograr la resección total, la extirpación completa del tumor con contraste», dijo Berger, que también está afiliado al Instituto Weill de Neurociencias de la UCSF. «Este estudio muestra que tenemos que recalibrar la forma en que hemos estado haciendo las cosas y, cuando es seguro, incluir el tumor que no realza el contraste para lograr la resección máxima.»
El tipo de tumor mutante es indicativo de una vida más larga
Alrededor de 22.850 estadounidenses son diagnosticados cada año de glioblastoma, uno de los cánceres adultos más implacables y que puede ser más conocido por haberse cobrado las vidas de los senadores John McCain y Edward Kennedy, y del hijo del ex vicepresidente Joe Biden. La supervivencia media del 91 por ciento de los pacientes de glioblastoma cuyo tumor se caracteriza por mutaciones del tipo IDH-wild es de 1,2 años, según un estudio de 2019. Sin embargo, el 9 por ciento restante tiene un tipo de glioblastoma clasificado como mutante IDH, con una supervivencia media de 3,6 años.
En su estudio, que se publica en JAMA Oncology el 6 de febrero de 2020, los investigadores hicieron un seguimiento de los resultados de 761 pacientes recién diagnosticados en la UCSF que habían sido tratados desde 1997 hasta 2017. Los pacientes, cuya edad media era de 60 años, se dividieron en cuatro grupos con distinto riesgo en función de la edad, los protocolos de tratamiento y la extensión de las resecciones del tumor con y sin contraste.
Identificaron un grupo de 62 pacientes cuya supervivencia media fue de 37,3 meses (3,1 años). Estos pacientes tenían tumores con mutación IDH, o eran menores de 65 años con tumores de tipo IDH-wild y habían sido sometidos tanto a radiación como a quimioterapia con temozolomida en prácticamente todos los casos. Cada uno de ellos se sometió a resecciones con una mediana del 100 por ciento del tumor con contraste y una mediana del 90 por ciento del tumor sin contraste.
En comparación, sus homólogos – 212 pacientes menores de 65 años que habían recibido las mismas terapias, pero con resecciones más modestas del tumor sin contraste – sobrevivieron sólo 16,5 meses (1,4 años) de media, o aproximadamente la mitad. Estos resultados se verificaron con cohortes de pacientes de la Clínica Mayo, los Hospitales Universitarios y la Facultad de Medicina de la Universidad Case Western Reserve.
La resección del tumor no potenciador iguala la supervivencia entre tipos de tumores
Annette Molinaro, doctora, primera autora del estudio.
En el grupo de pacientes que sobrevivieron más tiempo, a los que tenían un tumor del tipo IDH-wild les fue aproximadamente igual de bien que a los que tenían la variante IDH-mutante cuando se extirpó una parte del tumor que no aumentaba el contraste, señalaron los autores. «La diferencia fue que los pacientes con tumor de tipo IDH-suave disminuyeron más rápidamente después de la marca de tres años», dijo la primera autora Annette Molinaro, PhD, del Departamento de Cirugía Neurológica de la UCSF, y el Departamento de Epidemiología y Bioestadística.
Los investigadores advierten que la resección máxima sólo debe realizarse cuando pueda llevarse a cabo con seguridad mediante técnicas como el mapeo cerebral intraoperatorio. Esto significa que las áreas del cerebro responsables del habla, la motricidad, los sentidos y la cognición se examinan durante la cirugía para garantizar que se preservan estas áreas funcionales.
«Existe un beneficio de supervivencia para la resección máxima de los pacientes con glioblastoma, pero como cirujanos debemos extirparlos de forma que se limiten las lesiones en el resto del cerebro», dijo el coautor y neurocirujano Shawn Hervey-Jumper, MD, del Centro de Tumores Cerebrales de la UCSF y del Instituto Weill de Neurociencias.
El mapeo del cerebro es fundamental para una cirugía agresiva
Shawn Hervey-Jumper, MD, coautor del estudio.
«Aunque estos datos muestran un beneficio de supervivencia asociado a la resección máxima, sigue siendo de vital importancia que hagamos todo lo posible por extirpar el tumor de manera que no perjudique al paciente», dijo Hervey-Jumper, y señaló que alrededor del 80 por ciento de los centros médicos no ofrecen el mapeo cerebral.
Aunque siempre se debe considerar la resección máxima tanto del tumor con realce como del que no lo tiene, Molinaro dijo que estamos muy lejos de lograr la cura del glioblastoma.
«Es un tumor complejo de tratar por una serie de razones», dijo. «Uno de los retos es que la barrera hematoencefálica -la red de vasos sanguíneos que actúa como guardián del cerebro- bloquea eficazmente que muchos agentes cancerígenos lleguen a su objetivo. Otro reto es que se trata de tumores heterogéneos impulsados por múltiples mutaciones: si se ataca una mutación, otras prosperarán.»
Los pacientes recién diagnosticados deben asegurarse de que están siendo tratados en una institución de alto volumen que se especializa en el tratamiento de tumores cerebrales, dijo. «Cuando se cuenta con un equipo dedicado de personas que trabajan con uno en una institución líder, entonces se puede estar seguro de que se considerarán todas las opciones de tratamiento más recientes, incluyendo cualquier ensayo clínico disponible.»
Coautores: Hubo 41 autores de siete instituciones: UCSF; Universidad de Ciencias de la Salud de Oregón, Portland; Facultad de Medicina de la Universidad de Emory, Atlanta; Facultad de Medicina de la Universidad Case Western Reserve, Cleveland; Facultad de Medicina de Baylor, Houston; Hospitales Universitarios de Cleveland; Clínica Mayo de Rochester, Minn. La lista completa de los autores, la financiación y las revelaciones pueden encontrarse en el artículo publicado.
Financiación: El estudio contó con la financiación de los Institutos Nacionales de la Salud, el Colectivo Loglio, la Cátedra Stanley D. Lewis y Virginia S. Lewis de Investigación de Tumores Cerebrales, la Cátedra Robert Magnin Newman de Neuro-Oncología y las donaciones de familiares y amigos de John Berardi, Helen Glaser, Elvera Olsen, Raymond E. Cooper y William Martinusen en la UCSF.
Divulgaciones: Seis autores informaron de que habían recibido financiación de las siguientes organizaciones: Instituto Nacional del Cáncer, Centro de Ciencia Clínica y Traslacional y Centro del Cáncer Case, Colectivo Loglio, SPORE de tumores cerebrales, Agios Pharmaceuticals, Inc. Bristol-Myers Squibb, AbbVie, Inc, Genentech/Roche, Merck & Co. y Novartis International AG.
Acerca de la UCSF: La Universidad de California, San Francisco (UCSF) se centra exclusivamente en las ciencias de la salud y se dedica a promover la salud en todo el mundo a través de la investigación biomédica avanzada, la educación de postgrado en las ciencias de la vida y las profesiones de la salud, y la excelencia en la atención al paciente. UCSF Health, que es el principal centro médico académico de la UCSF, incluye hospitales especializados de primera categoría y otros programas clínicos, y tiene afiliaciones en toda el área de la bahía.