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S. Claiborne Johnston

La combinación de clopidogrel y aspirina puede reducir el riesgo de eventos isquémicos mayores entre los pacientes con ictus isquémico menor o ataque isquémico transitorio de alto riesgo en comparación con la aspirina sola, según los resultados del estudio POINT.

Aunque esta combinación puede reducir el riesgo de eventos isquémicos, puede aumentar el riesgo de hemorragias mayores, informaron los investigadores en la Conferencia de la Organización Europea del Ictus. Los resultados se publicaron simultáneamente en The New England Journal of Medicine.

«El riesgo de ictus es demasiado elevado en el corto período posterior al AIT y al ictus leve. Necesitábamos empezar a desarrollar tratamientos para reducir este riesgo», declaró a Cardiology Today el doctor S. Claiborne Johnston, vicepresidente de asuntos médicos y decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Texas en Austin. «Tenemos otro tratamiento para prevenir el ictus secundario en pacientes de alto riesgo. Funciona bastante bien, pero conlleva un pequeño riesgo de hemorragia mayor, que es predominantemente sistémica». Todo esto debería resultar familiar a los cardiólogos. Llevan años utilizando clopidogrel y aspirina juntos en los SCA».

Después de que un ensayo en una cohorte china demostrara que un tratamiento antiplaquetario combinado tenía éxito en la reducción del riesgo de ictus recurrente, Johnston y sus colegas llevaron a cabo un ensayo aleatorio con 4.881 pacientes para ver si los resultados podían duplicarse en una población internacional.

A los pacientes con ictus isquémico menor o AIT de alto riesgo se les asignó aleatoriamente clopidogrel a una dosis de carga de 600 mg el día 1, seguida de 75 mg al día más aspirina de 50 mg a 325 mg al día, o aspirina sola.

El resultado primario de eficacia en un análisis de tiempo hasta el evento fue el riesgo de un compuesto de eventos isquémicos mayores, definido como ictus isquémico, IM o muerte por un evento vascular isquémico a los 90 días.

El 84% de los pacientes previstos se inscribieron antes de que el estudio se detuviera debido a que la junta de supervisión de datos y seguridad determinó que la terapia combinada estaba vinculada a un menor riesgo de eventos isquémicos mayores y a un mayor riesgo de hemorragia mayor a los 90 días en comparación con la aspirina.

Los eventos isquémicos mayores se produjeron en el 5% de los pacientes asignados a clopidogrel más aspirina y en el 6,5% de los pacientes asignados a aspirina más placebo (HR = 0,75; IC del 95%, 0,59-0,95).

En la cohorte que recibió clopidogrel más aspirina, el 0,9% de los pacientes experimentó una hemorragia mayor frente al 0.El 0,9% de los pacientes experimentó una hemorragia grave, frente al 0,4% de la cohorte que recibió aspirina más placebo (CRI = 2,32; IC del 95%: 1,1-4,87).

«Lo más importante es recordar que se trata de pacientes tratados en las 12 horas siguientes a la aparición de los síntomas de AIT o ictus, y que sólo recibieron tratamiento durante 90 días», dijo Johnston. «Incluso durante los 90 días, los beneficios fueron mayores antes, mientras que el riesgo de hemorragia fue bastante constante durante todo el período de tratamiento».

En un editorial relacionado, James C. Grotta, MD, del Programa de Investigación de Accidentes Cerebrovasculares y de la Unidad Móvil de Accidentes Cerebrovasculares del Hospital Memorial Hermann de Houston, escribió que los resultados sugieren que la combinación de aspirina más clopidogrel reduce la posibilidad de que se produzca un accidente cerebrovascular isquémico recurrente durante el período de alto riesgo en las primeras semanas después de un AIT o de un accidente cerebrovascular isquémico no cardioembólico, pero si se utiliza la terapia dual, ésta debe limitarse a las primeras 3 semanas después de un AIT o de un accidente cerebrovascular leve, tras lo cual el paciente debe pasar a la monoterapia.

«Si el seguimiento del paciente y el cumplimiento de la terapia no son fiables, quizá no deba considerarse la terapia dual. La terapia dual también puede no ser aconsejable en pacientes con un diagnóstico incierto de AIT, que o bien habrían sido excluidos del ensayo o no se beneficiaron», escribió Grotta. «Por último, los pacientes con mayor riesgo de hemorragia, como los que padecen microhemorragias cerebrales o tienen antecedentes de hemorragias cerebrales o sistémicas, fueron excluidos de este ensayo y pueden no ser candidatos apropiados para esta terapia dual». El ensayo POINT ha proporcionado datos útiles para ayudarnos a personalizar aún más nuestros esfuerzos en la prevención del ictus recurrente.» – por Dave Quaile

Johnston SC, et al. Official Welcome and Large Clinical Trials. Presentado en: Conferencia de la Organización Europea del Ictus; 16-18 de mayo de 2018; Gotemburgo, Suecia.

Grotta JC, et al. N Engl J Med. 2018;doi:10.1056/NEJMe1806043.

Johnston SC, et al. N Engl J Med. 2018;doi:10.1056/NEJMoa1800410.

Disclosures: Grotta informa que recibe honorarios personales y apoyo no financiero de Boehringer Ingelheim, Frazer Corp, Genentech, Haemonetics Corp y Stryker. Johnston informa que ha recibido apoyo de subvenciones de AstraZeneca.