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Por Emily Littlejohn, DO, MPH

Una mujer de 25 años con lupus eritematoso sistémico (LES) que se manifiesta con nefritis lúpica clase IV, cerebritis lúpica, síndrome antifosfolípido, anemia hemolítica, úlceras orales, alopecia y artritis fue evaluada recientemente en nuestra clínica para su seguimiento. El tratamiento actual incluía prednisona, hidroxicloroquina e infusiones intravenosas de rituximab, con la última dosis administrada dos meses antes de esta visita. Se presentó después de una compleja hospitalización durante la cual fue diagnosticada de síndrome urémico hemolítico atípico y recibió tratamiento con eculizumab.

En nuestra visita la paciente refirió sentirse fría, con mialgia y malestar gastrointestinal. Sus signos vitales revelaron que estaba taquicárdica a 130 latidos por minuto con una temperatura de 38,6°C (101,5°F). Fue ingresada rápidamente en el hospital, donde los análisis de sangre revelaron una velocidad de sedimentación globular (VSG) y una proteína C reactiva (PCR) elevadas, así como leucopenia con hemoglobina y plaquetas estables.

¿Infección o brote? Utilizando la relación ESR:CRP

Las enfermedades reumatológicas y sus tratamientos suelen poner a los pacientes en mayor riesgo de infecciones. Esto nos hace estar muy atentos y preguntar constantemente por los signos y síntomas infecciosos. Aquí radica uno de los dilemas más comunes a los que se enfrentan los reumatólogos: distinguir la causa de las fiebres en los pacientes con enfermedades reumáticas. Esto es especialmente cierto en el caso del lupus, donde las fiebres pueden ser una manifestación común de un brote de lupus.

La investigación que puede proporcionar a los médicos herramientas para dilucidar la causa de las fiebres en los pacientes con lupus está en curso. Las mediciones de la actividad del LES -como los anticuerpos contra el ADN de doble cadena, los complementos y el recuento sanguíneo completo- pueden ser útiles, aunque estas mediciones no siempre siguen o cambian con la actividad del lupus y ciertamente pueden ser anormales en el contexto de una infección. La PCR y la VSG, ambos marcadores inespecíficos de la inflamación sistémica, son biomarcadores potencialmente útiles en este escenario clínico frecuente.

Es interesante que, mientras que las elevaciones de la VSG están fuertemente asociadas con las exacerbaciones de la enfermedad en el LES, los niveles de PCR no tienden a correlacionarse con los marcadores de la actividad de la enfermedad, como los anticuerpos anti ADN de doble cadena y los niveles de complemento. La respuesta atenuada de la PCR en los pacientes con LES puede deberse a los efectos del interferón-a, una molécula muy expresada en los pacientes con lupus, al inhibir la actividad promotora de la PCR y la secreción de ésta en los hepatocitos.

Dado que la VSG aumenta tanto con la actividad del lupus como con la infección, por sí sola es demasiado inespecífica para distinguir entre el brote de lupus y la infección. Los valores de PCR de >6,0 mg/dl en pacientes con LES se han asociado a procesos infecciosos y se han observado niveles de PCR más elevados en la infección de LES en comparación con el brote de LES sin infección. Cuando la PCR se eleva durante un brote, los brotes de serositis (pleuritis, pericarditis, neumonitis) y los brotes que implican nefritis o miositis presentan una PCR significativamente mayor que otros tipos de brotes de LES.

En un artículo publicado recientemente en Lupus, se realizó una revisión de las historias clínicas de las hospitalizaciones de pacientes con LES para evaluar la utilidad de la relación ESR:CRP para distinguir la infección del brote en los pacientes con lupus que presentan fiebre.

Las hospitalizaciones elegibles para este estudio fueron aquellas en las que los pacientes se presentaron con una temperatura de >37,9°C (100,3°F) o con fiebre subjetiva como queja principal al ingreso. En el momento del ingreso se recogieron datos clínicos y de laboratorio, incluidos los síntomas del paciente, el estudio infeccioso (radiografías, hemocultivos, cultivos de orina), los análisis básicos (incluido el recuento sanguíneo completo), la VSG y la PCR.

Encontramos que los niveles de VSG eran similares en los pacientes con brotes e infecciones. Los niveles de PCR eran significativamente más altos en las infecciones que en los brotes (tabla). La relación ESR:CRP se asoció positivamente con el brote, donde cada unidad de aumento en la relación ESR:CRP se asoció con un aumento del 13% en las probabilidades de que la etiología de la fiebre se atribuyera a un brote de LES frente a una infección. La proporción de brotes frente a infecciones varió en función de la relación ESR:CRP (Tabla y Figura), predominando las infecciones para relaciones de ≤2, y los brotes para relaciones de ≥15 (P = 0,000).

Tabla. Marcadores inespecíficos de inflamación correspondientes a los episodios de brotes vs infecciones.

Figura. Frecuencia relativa de brotes vs infecciones según la relación velocidad de sedimentación globular (VSG):proteína C reactiva (PCR) (categorizada como ≤2, 2-15 o ≥15). Hubo una diferencia significativa en la distribución de brotes frente a infecciones según la relación ESR:CRP (p = 0,000).

Cómo la relación ESR:CRP guió el tratamiento

Nuestro paciente fue ingresado rápidamente en el hospital, donde los análisis de sangre revelaron una elevación de la ESR de 27 mm/h (rango normal 0-20 mm/h) y una CRP de 2,3 mg/dL (normal <0,9 mg/dL), con una relación ESR:CRP de 11,7. Los complementos eran normales y los anticuerpos contra el ADN de doble cadena también eran normales. El hemograma completo mostraba leucopenia, con linfopenia y neutropenia. En los hemocultivos se detectó Staphylococcus epidermidis resistente a la meticilina, y nuestra paciente recibió un tratamiento completo de antibióticos por vía intravenosa, que resolvió sus fiebres y normalizó sus citopenias.

En resumen, nuestra paciente tenía un lupus multiorgánico difícil de controlar; recibía inmunosupresión continua; y se presentaba con una temperatura de 38,6°C (101,5°F). Los análisis de sangre al ingreso eran difíciles de interpretar, y había una alta sospecha tanto de infección como de brote de LES. El cociente ESR:CRP fue una herramienta útil para ayudar a guiar la perspicacia clínica y retrasar el uso de altas dosis de glucocorticoides u otros medicamentos inmunosupresores para el LES.

Esta situación precaria entre el tratamiento de una infección y la reagudización no es ajena a los reumatólogos. Al analizar la utilidad de la relación ESR:CRP, esperamos arrojar luz sobre una herramienta potencialmente útil que puede guiar el manejo en este enigma clínico común.

La Dra. Littlejohn es personal del Departamento de Enfermedades Reumáticas e Inmunológicas.

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