Tratamiento / Manejo
El tratamiento de la enfermedad arterial coronaria depende de los síntomas y de la presentación clínica del paciente. Puede abarcar desde el tratamiento médico para controlar los síntomas de la angina hasta la intervención aguda mediante la colocación de un stent en la arteria coronaria. Los pacientes que presentan una angina inestable y un IAMCEST requieren una evaluación urgente: el médico debe iniciar el control inmediato del dolor con morfina y nitroglicerina, así como la anticoagulación con heparina y agentes antiplaquetarios (aspirina o clopidogrel). Además, si los pacientes presentan un IAMCEST, es necesario realizar una revascularización urgente, además de la estabilización inicial. Asimismo, en el caso de los pacientes con angina inestable e IAMCEST con factores de riesgo significativos, debe decidirse si se justifica la realización de un cateterismo cardíaco en función de la evaluación del riesgo.
En el otro extremo del espectro, en el caso de los pacientes que se presentan de forma ambulatoria con angina estable, los principales objetivos del tratamiento son ayudar a aliviar los síntomas de la enfermedad y prevenir complicaciones posteriores asociadas a la enfermedad arterial coronaria. Para el dolor, los antianginosos como la nitroglicerina, los betabloqueantes y los antagonistas del calcio son opciones terapéuticas. Los betabloqueantes tienen efectos cronotrópicos e ionotrópicos negativos y reducen la carga de trabajo del corazón al disminuir la demanda de oxígeno y reducir la presión arterial. Además, el tratamiento antitrombótico (aspirina o clopidogrel) se utiliza para disminuir la agregación de las plaquetas, que es una patología clave de la EAC. Los inhibidores de la ECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II son fármacos hipotensores que relajan los vasos sanguíneos y provocan un descenso de la presión arterial. Este descenso reduce la presión en las cámaras del corazón. En el caso de los pacientes con EAC que han sufrido insuficiencia cardíaca, estos fármacos reducen el riesgo de complicaciones y, por tanto, mejoran la esperanza de vida. La prevención desempeña un papel importante en el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria.
Prevención primaria
El reconocimiento precoz de los factores de riesgo y la prevención primaria han disminuido significativamente la morbilidad y la mortalidad asociadas a la EAC. La evaluación del riesgo y la terapia preventiva es una discusión y decisión combinada que debe tener lugar entre el paciente y su médico. El ACC/AHA 2019 recomienda la estratificación del riesgo mediante el cálculo del riesgo de ECV a 10 años, utilizando la ecuación de cohorte agrupada (PCE). En los adultos de entre 40 y 75 años sin antecedentes significativos de EAC, el riesgo a 10 años debe formar parte de cada visita. Para los adultos de entre 20 y 39 años, es razonable evaluar el riesgo de ASCVD a 10 años al menos cada cuatro o seis años. Basándose en las puntuaciones de ASCVD, el riesgo a 10 años puede clasificarse en riesgo bajo (inferior al 5%), riesgo límite (5 a 7,5%), riesgo intermedio (7,5 a 20%) y riesgo alto (superior al 20%). La modificación del estilo de vida con dieta, ejercicio y abandono del tabaco es crucial para reducir los factores de riesgo cardiovascular. Un mayor control de la hipertensión, la diabetes y la hiperlipidemia es esencial para reducir el riesgo de EAC
Dieta
La dieta es un factor que contribuye significativamente a reducir el riesgo de enfermedad arterial coronaria. Según el ACC/AHA 2019, la dieta mediterránea basada en plantas (con alto contenido en verduras, frutas, legumbres, frutos secos, cereales integrales y pescado) es muy recomendable. Se ha comprobado que la sustitución de las grasas saturadas por grasas monosaturadas y poliinsaturadas en la dieta es beneficiosa para reducir los riesgos cardiovasculares. Además, según el ensayo DASH, la reducción del sodio en la dieta disminuye la PA y el riesgo de accidentes cardiovasculares. Por otro lado, se ha demostrado que los edulcorantes azucarados y artificiales aumentan el riesgo de diabetes, lo que conlleva un mayor riesgo de ECV a 10 años. Además, el aumento de la ingesta de grasas trans también se correlaciona con un mayor riesgo de ASCVD.
Ejercicio, actividad física y pérdida de peso
La actividad física también es igualmente beneficiosa para la reducción del riesgo de CAD. Son útiles al menos 150 minutos semanales de actividades de intensidad moderada y más de 75 minutos semanales de actividades físicas de intensidad vigorosa. Las actividades moderadas incluyen caminar a paso ligero (de 2,4 a 4 mph), montar en bicicleta (de 5 a 9 mph), el yoga activo y la natación recreativa, mientras que las actividades vigorosas incluyen correr, montar en bicicleta (a más de 10 mph), jugar al tenis, nadar, etc.
Se diagnostica sobrepeso cuando el índice de masa corporal (IMC) está entre 25 y 29,8 kg/m^2 y obesidad cuando el IMC es mayor o igual a 30 kg/m^2. Tanto el sobrepeso como la obesidad aumentan el riesgo de ASCVD en comparación con el peso normal. Las recomendaciones incluyen el cálculo anual del IMC y la modificación del estilo de vida, incluida la restricción calórica y la pérdida de peso, en función de los valores del IMC. La pérdida de peso ha demostrado sistemáticamente que mejora el perfil de riesgo de ASCVD. Entre las recomendaciones más firmes se incluyen niveles elevados de actividad física (de 200 a 300 minutos a la semana), una dieta baja en calorías (de 800 a 1.500 kcal/día) y, si es posible, programas de mantenimiento de la pérdida de peso.
El consumo de tabaco
El consumo de tabaco es una de las principales causas de muertes evitables en los Estados Unidos y también un factor de riesgo significativo de EC. El consumo de tabaco requiere una evaluación en todos los adultos en cada visita de atención primaria. En cada encuentro clínico debe realizarse una evaluación del estado del tabaquismo de tres a diez minutos con asesoramiento para dejarlo. En el caso de cualquier persona que consuma tabaco, los profesionales sanitarios deben proporcionar asistencia sobre la preparación para el abandono, con intervenciones conductuales y farmacológicas. La terapia de sustitución de la nicotina está disponible en forma de parches, chicles, pastillas, spray nasal e inhaladores orales. También se utilizan otros medicamentos, como el bupropión y la vareniclina, para ayudar a dejar el tabaco.
Manejo de la hipertensión
La definición actual de hipertensión es la presión arterial (PA) sistólica mayor o igual a 130 mm Hg y la presión arterial (PA) diastólica mayor o igual a 80 mm Hg. La hipertensión en estadio 1 se define como una PA sistólica entre 130 y 139 y una PA diastólica entre 80 y 89. Del mismo modo, el estadio 2 de hipertensión es cuando la PA sistólica es mayor o igual a 140 y la PA diastólica es mayor o igual a 90.
El uso de una puntuación de riesgo de ASCVD a 10 años para la presión arterial se utiliza para guiar el tratamiento de la hipertensión. Inicialmente, se recomiendan medidas no farmacológicas con dieta y ejercicio en el adulto con hipertensión en estadio 1 (130 a 139/80 a 89) con un riesgo de ASCVD a 10 años inferior al 10%. Sin embargo, si el riesgo de ECV a 10 años es superior al 10% con hipertensión en estadio 1, se recomienda el tratamiento farmacológico junto con medidas no farmacológicas. En el caso de la hipertensión en estadio 2, el médico debe iniciar un tratamiento farmacológico, junto con intervenciones no farmacológicas.
Las intervenciones no farmacológicas son modificaciones del estilo de vida que incluyen cambios en la dieta y el ejercicio. Una dieta cardiosaludable como la pauta dietética DASH, rica en frutas, verduras, cereales integrales y productos lácteos bajos en grasa con un contenido reducido de grasas saturadas, reduciría la PA sistólica en aproximadamente 11 mm Hg. Del mismo modo, la reducción de 1000 a 1500 mg/día de sodio en la dieta y el aumento de 3500 a 5000 mg/dl de potasio en la dieta mediante el consumo de alimentos ricos en potasio pueden reducir la PA sistólica en aproximadamente 5 puntos, respectivamente.
La pérdida de peso también tiene un impacto positivo en la reducción de la presión arterial. La reducción de un kg de peso corporal en adultos con sobrepeso puede reducir la PA sistólica en un mm Hg. Además, las actividades físicas como los ejercicios aeróbicos de 90 a 150 minutos a la semana y el aumento de la reserva de la frecuencia cardíaca hasta el 65% o el 75% reducirían la PA sistólica entre 5 y 8 mmHg. Para los que prefieren el entrenamiento de resistencia dinámica, un total semanal de 90 a 150 minutos de seis ejercicios, tres series y 10 repeticiones por ejercicio, reduciría la PA sistólica en aproximadamente 5 a 8 mm Hg. Otras formas de ejercicios como la resistencia isométrica (por ejemplo, cuatro repeticiones de agarre de mano de 2 minutos con 1 minuto de descanso entre ellas), del 30% al 40% de contracción voluntaria máxima y tres sesiones por semana durante 8 a 10 semanas reducirían la PA sistólica en aproximadamente 4 mmHg.
Reducir el consumo de alcohol también tiene efectos reductores de la presión arterial. Las recomendaciones actuales son que los hombres no beban más de dos bebidas al día y que las mujeres no beban más de una bebida al día. Esto ayudaría a reducir la PA sistólica en aproximadamente 4 mm Hg.
Diabetes mellitus (DM)
La diabetes mellitus tipo 2 se clasifica cuando la hemoglobina A1c (HbA1c) es superior al 6,5%. La diabetes mellitus de tipo 2 está fuertemente relacionada con el estilo de vida sedentario, los hábitos alimentarios, la actividad física y el peso corporal. Entre el 12 % de los adultos estadounidenses que padecen diabetes, entre el 90 y el 95 % tienen diabetes mellitus de tipo 2. Es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular.
En un principio, se fomentan las modificaciones dietéticas mediante una dieta saludable para el corazón (como la dieta mediterránea y la dieta DASH, como se ha mencionado anteriormente) y las actividades físicas (al menos 150 minutos/semana de moderadas a vigorosas). Además, se recomienda perder peso si la persona tiene sobrepeso u obesidad. También puede considerarse la metformina como tratamiento de primera línea para la DM de tipo 2 para mejorar el índice glucémico y reducir el riesgo cardiovascular. Si la HbA1c se mantiene por encima del 7% con la modificación del estilo de vida y la metformina, puede considerarse la adición de inhibidores de SGLT-2 o agonistas de GLP-1, ya que han demostrado reducir el riesgo de ASCVD.
Uso de estatinas
Se recomienda una estatina de intensidad moderada a cualquier paciente de entre 40 y 75 años con DM tipo 2, independientemente de los niveles de colesterol y del riesgo de ASCVD. En este grupo de edad, para los pacientes con lipoproteínas de baja densidad (LDL) superiores a 190, se recomienda una estatina de intensidad alta o máxima tolerable. Además de los valores de diabetes y LDL, el riesgo de ASCVD a 10 años debe guiar el uso de estatinas. Si el riesgo de ASCVD a 10 años es elevado (superior al 20%), debe utilizarse la estatina de máxima intensidad tolerada para reducir las LDL en más del 50%. Para el riesgo intermedio (7,5% a 20%), se recomienda una estatina de intensidad moderada para reducir las LDL en un 30% o más. La discusión sobre el inicio de la estatina debe comenzar con los pacientes que están en riesgo límite (5% a 7,5%), y hay factores que aumentan el riesgo.
La puntuación del calcio arterial coronario (CAC) debe utilizarse para guiar aún más la decisión, en caso de que no se pueda llegar a una decisión basada en una evaluación del riesgo de ASCVD a 10 años, especialmente para los pacientes en riesgo límite o intermedio. Si la puntuación del CAC es inferior a 0, sin condiciones de riesgo, es razonable mantener el tratamiento con estatinas, y si la puntuación del CAC es superior a 100, es razonable iniciar el tratamiento con estatinas. Una puntuación de CAC de 1 a 99 favorece el uso de estatinas, especialmente si el paciente tiene 55 años o más.
Para los pacientes de entre 20 y 39 años, el ACC/AHA recomienda establecer el riesgo de EAC a lo largo de la vida para fomentar la modificación del estilo de vida. El tratamiento con una estatina debe ser una consideración si hay una historia familiar significativa de ASCVD prematura y el LDL es mayor o igual a 160. En el caso de los pacientes mayores de 75 años, deben tenerse en cuenta las conversaciones entre el paciente y el médico, la evaluación de los factores de riesgo y los efectos secundarios para iniciar o continuar el tratamiento con estatinas.
Aspirina
La aspirina es antitrombótica y reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular al unirse irreversiblemente a las plaquetas. Sin embargo, el uso de dosis bajas de aspirina (75 a 100 mg por vía oral) para la prevención primaria está siendo más controvertido últimamente. Las anteriores directrices estadounidenses recomendaban el uso de aspirina para la prevención primaria en caso de factores de riesgo significativos de ECV. Sin embargo, según las recientes directrices del ACC/AHA 2019, el uso de aspirina puede considerarse en pacientes (de 40 a 70 años) con factores de riesgo significativos de enfermedad cardiovascular y sin riesgo de hemorragia. La fuerza de la recomendación es comparativamente más débil, y es necesaria una evaluación exhaustiva con la valoración del riesgo frente al beneficio. Estas directrices para las prevenciones primarias deben someterse a una evaluación basada en el paciente individual, y el riesgo frente al análisis debe basarse siempre en el mejor criterio clínico del médico.
Prevención secundaria
La prevención secundaria es la terapia para prevenir daños adicionales y la progresión de la enfermedad después de que el paciente tenga un diagnóstico de enfermedad cardiovascular, incluida la enfermedad arterial coronaria, cerebrovascular o periférica. Las pautas son en cierto modo similares a las de la prevención primaria, e incluyen la dieta, los ejercicios y el abandono del tabaquismo, como se ha comentado anteriormente.
Una gran parte de la prevención secundaria también incluye la terapia farmacológica. A diferencia de la prevención primaria, se recomienda encarecidamente el tratamiento antitrombótico (dosis bajas de aspirina) a menos que esté contraindicado. Se recomienda una dosis diaria de 75 mg de clopidogrel para las personas intolerantes o alérgicas a la aspirina. La presión arterial debe reducirse en todos los pacientes con enfermedad arterial coronaria e hipertensión en estadio 1 mediante terapias tanto farmacológicas como no farmacológicas. La metformina sigue siendo el tratamiento de primera línea en los pacientes diabéticos para la prevención secundaria. La estatina de alta intensidad o máxima tolerancia forma parte de la prevención secundaria, independientemente de los niveles de lípidos en la medida en que el paciente lo tolere, y el objetivo es conseguir un LDL inferior a 70.