Abstract

Las alteraciones de la función y la estructura renal se encuentran incluso al inicio de la diabetes mellitus. Los estudios realizados en la última década permiten ahora definir una serie de etapas en el desarrollo de las alteraciones renales en la diabetes. Esta clasificación puede ser útil tanto en el trabajo clínico como en las actividades de investigación.

El estadio 1 se caracteriza por una hiperfunción e hipertrofia tempranas. Estos cambios se encuentran en el momento del diagnóstico, antes del tratamiento con insulina. El aumento de la excreción de albúmina en la orina, agravado durante el ejercicio físico, es también un hallazgo característico. Los cambios son, al menos en parte, reversibles mediante el tratamiento con insulina.

El estadio 2 se desarrolla silenciosamente a lo largo de muchos años y se caracteriza por lesiones morfológicas sin signos de enfermedad clínica. Sin embargo, las pruebas de función renal y la morfometría de las muestras de biopsia revelan cambios. La función se caracteriza por un aumento de la TFG. Durante un buen control de la diabetes, la excreción de albúmina es normal; sin embargo, el ejercicio físico desenmascara cambios en la albuminuria no demostrables en la situación de reposo. Durante el mal control de la diabetes, la excreción de albúmina aumenta tanto en reposo como durante el ejercicio. Algunos pacientes continúan en el estadio 2 durante toda su vida.

El estadio 3, nefropatía diabética incipiente, es el precursor de la nefropatía diabética manifiesta. Su principal manifestación es la excreción anormalmente elevada de albúmina en la orina, medida por radioinmunoanálisis. Un nivel superior a los valores encontrados en sujetos normales, pero inferior a los de la enfermedad clínica, es la principal característica de esta etapa, que parecía estar entre 15 y 300 μg/min en la situación de partida. Un aumento lento y gradual a lo largo de los años es una característica destacada en esta fase tan decisiva de la enfermedad renal en la diabetes, cuando la presión arterial aumenta. El aumento de la tasa de excreción de albúmina es mayor en los pacientes con aumento de la presión arterial. La TFG sigue siendo supranormal y se está investigando el tratamiento antihipertensivo en esta fase, mediante la prueba de ejercicio físico.

La fase 4 es la nefropatía diabética manifiesta, la entidad clásica caracterizada por una proteinuria persistente (>0,5 g/ 24 h). Cuando la hipertensión arterial asociada no se trata, la función renal (TFG) disminuye, siendo la tasa media de caída de alrededor de 1 ml/min/mes. El tratamiento antihipertensivo a largo plazo reduce la tasa de caída en aproximadamente un 60%7 y, por lo tanto, pospone considerablemente la uremia.

El estadio 5 es la insuficiencia renal terminal con uremia debida a la nefropatía diabética. Hasta un 25% de la población que actualmente entra en los programas de insuficiencia renal terminal en Estados Unidos es diabética. La nefropatía diabética y la vasculopatía diabética constituyen un importante problema médico en la sociedad actual.