Aunque los principios del alta de los pacientes del hospital no han cambiado durante muchos años (Departamento de Salud, 2003), el proceso y el ritmo de la planificación del alta han cambiado más allá de todo reconocimiento. Los recursos del NHS atienden a una población cada vez más envejecida, cuyas necesidades son a veces complejas (Glaeconomics, 2008).

El NHS abarca ahora una enorme variedad de servicios alternativos al ingreso hospitalario, entre los que se encuentran los servicios de acercamiento y extensión, y las clínicas de acceso rápido, cuyo objetivo es aumentar el ritmo del alta o el traslado. Además, ahora se reconoce que cada área clínica implicada en el alta de un paciente, desde la farmacia hasta los servicios de transporte, debe colaborar para reducir el solapamiento, el despilfarro y las frecuentes frustraciones (Hindmarsh y Lees, 2012).

Los 10 pasos de la planificación del alta

Ready to Go – No Delays, una de las Acciones de Alto Impacto (NHS Institute for Innovation and Improvement, 2009), ofrece un proceso de 10 pasos para planificar el alta o el traslado de los pacientes.

En el caso de las altas sencillas llevadas a cabo a nivel de sala, el proceso debería estandarizarse en todo un hospital. La clave para hacer que este o cualquier proceso funcione de forma consistente en una organización es adaptarlo para que se ajuste a los sistemas y procesos existentes; es útil involucrar a los pacientes y a sus familias en este proceso.

Aunque los 10 pasos no son prescriptivos, todos deben ser considerados y deben formar el marco para la auditoría y revisión del proceso de alta o traslado.

Iniciar la planificación antes o en el momento del ingreso

En la atención electiva, la planificación puede comenzar antes del ingreso y puede adoptar la forma de una herramienta de cribado, una evaluación de riesgos o una vía de atención. El principio es anticiparse a los posibles retrasos y gestionarlos de forma proactiva. Con la llegada del Liverpool Care Pathway y la renovada atención a las cuestiones relacionadas con el final de la vida, existen vías de atención para facilitar el alta rápida de los pacientes al final de la vida en el momento del ingreso en los servicios de agudos.

En los cuidados urgentes y no programados, no es posible la planificación anticipada, por lo que se deben establecer sistemas sólidos para recopilar información sobre el paciente; entre las fuentes fundamentales se encuentran el médico de cabecera, el equipo de atención primaria y los cuidadores.

Identificar si el paciente tiene necesidades simples o complejas

Identificar la trayectoria probable del paciente desde el ingreso o antes debería permitirle reconocer cuándo lo simple se convierte en complejo. Un alta simple es aquella que puede ejecutarse a nivel de sala con el equipo multidisciplinar (MDT); los problemas de financiación, el cambio de residencia o el aumento de las necesidades de atención sanitaria y social hacen que el alta sea compleja.

Desarrollar un plan de gestión clínica en las 24 horas siguientes al ingreso

La mayoría de los pacientes ingresados por personal médico junior tendrán un plan de gestión esquemático. El grado de participación del MDT puede ser mínimo dependiendo de la hora de ingreso. Por ejemplo, los ingresos después de las 17 horas serán revisados por el equipo al día siguiente en la ronda de la sala. Por lo tanto, las rondas de sala están inextricablemente vinculadas a los planes de gestión. En última instancia, un plan de gestión debería implicar y centrar a todo el equipo de gestión de pacientes en la planificación de los aspectos de la atención necesaria para el alta.

Coordinar el proceso de alta o traslado

Aunque la mayoría de las áreas clínicas han desarrollado sistemas en los que se asignan coordinadores para la planificación del alta, existe una gran disparidad entre estas funciones. Algunas utilizan personal administrativo para coordinar tareas sencillas, mientras que otras emplean a enfermeras hasta la banda 7; algunas rotan a las enfermeras en un rol de coordinador de turno diario, mientras que otras mantienen el rol de coordinador de altas a tiempo completo. La comunicación, el trabajo en equipo y la evaluación son tres funciones clave de los coordinadores de altas.

Establecer una fecha prevista de alta dentro de las 48 horas siguientes al ingreso

Esto ha demostrado ser increíblemente difícil de implementar e integrar en la filosofía de la organización. La fecha de alta del paciente debe estimarse lo antes posible para guiar el proceso de planificación del alta; la fecha puede entonces refinarse con la reevaluación de la evolución del paciente con respecto al plan de gestión clínica (Webber-Maybank y Luton, 2009). La fecha estimada de alta tiene tres propósitos:

• Estratégico: para predecir la capacidad global del hospital;
• Operativo: para evaluar el progreso y los resultados de los planes clínicos;
• Individual: para que los pacientes entiendan las expectativas, las limitaciones y lo que se requiere de ellos en el proceso de planificación del alta (Lees y Holmes, 2005).

Revisar el plan de gestión clínica diariamente

Si el plan de gestión clínica se inició al ingreso, la revisión con el paciente debería ser relativamente sencilla. Revisión, acción, progreso (RAP) es el proceso sugerido por la National Leadership and Innovation Agency for Healthcare (NLIAH, 2008). Lo importante es actualizar el plan con el MDT y el paciente (Efraimsson et al, 2003).

Involucrar a los pacientes y a los cuidadores

Se trata de gestionar las expectativas del paciente/cuidador y de comprender las posibles complejidades o desafíos; implica principalmente a los socios terapéuticos y de atención social, que deben guiarse por las derivaciones clínicas y las acciones del plan de gestión clínica. La elección del paciente con respecto a la utilización de los servicios de apoyo en los cuidados intermedios, las vías de atención y/o la atención a la demencia deberá tenerse muy en cuenta. La participación es un principio básico, no una acción puntual. Involucrar a los pacientes requiere experiencia y paciencia, y a menudo requiere una serie de reuniones con el paciente, los cuidadores, el MDT y la atención social.

Planificar las altas y los traslados para que tengan lugar durante siete días

Esto depende del compromiso de los servicios que apoyan el alta, como la terapia, los rayos X, el transporte, la enfermería de distrito y los cuidados intermedios. Sólo con el apoyo del trabajo de siete días de los servicios hospitalarios y comunitarios será posible la continuidad durante los siete días de la semana.

Utilizar una lista de comprobación del alta 48 horas antes del traslado

La lista de comprobación ha demostrado ser difícil de mantener. El principio no es nuevo (Lees, 2006); lo que sí es nuevo es el concepto de tener una única lista de comprobación en toda una confianza/organización y asegurar que se desarrolla con la participación de la atención primaria y social. No se trata de replicar la información, sino de garantizar que, en medio de la intensa actividad en la fase de planificación y antes del alta, no se pasen por alto aspectos vitales de la planificación.

Tomar decisiones para dar el alta y trasladar a los pacientes cada día

El alta dirigida por la enfermera nunca sustituirá el papel del MDT y de los responsables clínicos de alto nivel, como los consultores, pero una implementación bien pensada apoyará a los MDT para prestar servicios durante siete días (Lees, 2007). Es crucial que la enfermería aproveche la oportunidad de desarrollar esta nueva forma de trabajar.

Conclusión

La planificación del alta es una actividad compleja, especialmente en el contexto de los nuevos servicios que se ofrecen fuera del hospital, como los cuidados intermedios, y de tener una población con más personas mayores, que a menudo tienen necesidades de atención extremadamente complejas. Sin embargo, una planificación eficaz del alta es crucial para garantizar el alta oportuna y la continuidad de los cuidados. También ayuda a los proveedores de asistencia sanitaria a utilizar los limitados recursos de la manera más eficaz y a evitar reingresos innecesarios.

La unidad de aprendizaje es de Liz Lees, enfermera consultora del Heart of England Foundation Trust