Las lesiones herpéticas

El virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1) es una infección no genital que suele transmitirse durante la infancia a través del contacto no genital. El VHS-1 puede producirse como infección primaria o recurrente.Las lesiones por VHS-1 suelen producirse en la mucosa oral, los labios y el paladar duro.Otras infecciones no orales por VHS-1 son la queratitis herpética, el panadizo herpético, el herpes gladiador y la sicosis herpética de la barba.18

La infección herpética primaria se produce con la primera exposición al VHS-1. Esta infección se denomina gingivoestomatitis herpética primaria (PHGS) y suele producirse en bebés y niños (entre 2 y 3 años de edad) por contacto no sexual, pero puede producirse en adultos por contacto sexual. Tras la exposición primaria, el virus del herpes simple puede persistir en un estado latente en el ganglio del trigémino hasta que se reactiva en la edad adulta.19

Todas las infecciones por herpes, ya sean del tipo 1 o del tipo 2 genital, son transmisibles de persona a persona. Una parte importante de la transmisión es el contacto íntimo entre una persona infectada (el huésped) y una persona susceptible. Los estímulos más comunes que perturban el sistema inmunitario del huésped son los traumatismos en la zona oral, la fiebre, la menstruación, la exposición a la luz solar o el uso prolongado de corticosteroides.En la edad adulta, hasta el 90% de las personas tendrán anticuerpos contra el VHS-1.20

Patofisiología (PHGS): La transmisión inicial o primaria del VHS-1 se produce por el contacto con la saliva de una persona infectada a través de los besos o al compartir utensilios de comida o toallas de mano.El virus viaja desde la piel durante el contacto e invade y se replica en las neuronas y células de la piel. Es muy contagioso y suele afectar a los niños, pero también se observa en adultos.21 El virus permanece latente en los ganglios sensoriales del trigémino hasta que un estímulo lo reactiva. Esto da lugar al desarrollo de infecciones herpéticas recurrentes, que aparecen en la mucosa de los labios, en la cara y en la mucosa orofaríngea y ocular.22

Características clínicas (PHGS): En niños y adultos jóvenes, la PHGS se caracteriza por fiebre alta, malestar general, fatiga, náuseas y vómitos, y úlceras orales.18 Los adultos pueden tener características clínicas menos típicas, lo que dificulta el diagnóstico.

Aparecen vesículas intraorales dolorosas en la mucosa oral (por ejemplo, labios, encía, paladar duro, lengua), que se rompen rápidamente, formando pequeñas úlceras con halos rojos. Por lo general, el niño se niega a comer o beber debido al fuerte dolor. Las lesiones aparecen por primera vez entre 12 y 36 horas después de los síntomas iniciales. Las lesiones son autolimitadas y suelen resolverse en un plazo de 10 a 14 días.23 También hay una gingivitis grave generalizada, y puede haber linfadenopatía submandibular y cervical.

Diagnóstico y manejo: La apariencia clínica del VHS-1 suele ser diagnóstica, pero puede realizarse una prueba de ADN viral para confirmar el diagnóstico, si es necesario.18 Dado que la infección es autolimitada pero muy dolorosa, el tratamiento es paliativo, incluyendo líquidos y analgésicos o antipiréticos como el paracetamol. La aspirina está contraindicada en niños menores de 19 años con una enfermedad vírica debido al riesgo de síndrome de Reye.24 El aciclovir (Zovirax) en suspensión oral (15 mg/kg 5 veces al día durante 7 días) es muy recomendable.25El tratamiento temprano con aciclovir o famciclovir puede acortar significativamente la duración de las manifestaciones clínicas y la infectividad de los niños afectados.

Infecciones herpéticas recurrentes (herpes labial)

Una vez que el virus del herpes latente se reactiva, se convierte en herpes recurrente. Por lo general, los brotes se producen en los labios, lo que se conoce como herpes labial (también conocido como herpes labial o ampollas de fiebre). Suele haber un ardor o picor prodrómico en el lugar entre 12 y 36 horas antes de la erupción.18 Clínicamente, aparece un grupo pequeño y bien circunscrito de pequeñas vesículas (ampollas) en la mucosa oral muy queratinizada, incluido el borde superior de los labios y las encías, el paladar duro y la lengua. Estas vesículas se rompen, se ulceran y forman costras en un plazo de 24 a 48 horas. Si no se tratan, las lesiones pueden durar más de 14 días.19

Otras manifestaciones no genitales del herpes recurrente incluyen la queratoconjuntivitis y el panadizo herpético del dedo.Normalmente, las infecciones recurrentes no son tan graves como las infecciones primarias.La recurrencia de las lesiones herpéticas se produce debido al estrés, la luz solar, la inmunosupresión, los traumatismos (por ejemplo, después de un procedimiento dental) u otros irritantes.18

Manejo: Se utilizan medicamentos orales y tópicos para tratar las lesiones herpéticas, así como para prevenir las recidivas (TABLA 4).18,23Los medicamentos antivirales inhiben la síntesis de ADN viral, lo que puede reducir el tiempo de curación, la excreción viral y la frecuencia de las recidivas, pero no curan la afección.

Los medicamentos recetados son eficaces cuando se aplican de forma temprana y pueden reducir el tiempo de curación en 1 ó 2 días.26 Sin embargo, estos medicamentos de prescripción también son caros y tienen efectos adversos.27La crema de penciclovir al 1% (Denavir) se recomienda en individuos no inmunocomprometidos y debe aplicarse durante la fase prodrómica.28El aciclovir (sistémico, tópico) se prescribe para pacientes inmunocomprometidos e inmunocompetentes. Los efectos adversos del aciclovir oral incluyen malestar, náuseas, vómitos, diarrea y dolores de cabeza. El aciclovir tópico puede causar dolor leve, ardor o escozor.29

OTC Abreva (crema de docosanol al 10%) se aplica a la primera señal de herpes labial hasta que la infección esté curada.27 Actúa inhibiendo la fusión del virus con la membrana celular humana, bloqueando así la entrada y la posterior replicación viral.Abreva tiene una eficacia similar a la de los agentes antivirales tópicos recetados.30Se debe tener precaución al recomendar Abreva a las mujeres embarazadas y en periodo de lactancia y no debe utilizarse en niños menores de 12 años.El dolor de cabeza es el efecto adverso más frecuente.30

Viroxyn Uso Profesional (cloruro de benzalconio al 0,13% con benzocaína al 7,5%) fue aprobado por la FDA en 2012. Se trata de un producto de venta libre disponible únicamente a través de profesionales dentales. En un estudio retrospectivo, se demostró que era significativamente más eficaz que Abreva.Viroxyn reduce las molestias del herpes labial y se aplica en una sola vez.27

Otros productos de venta libre disponibles para el alivio paliativo o sintomático incluyen vaselina y manteca de cacao para mantener las lesiones húmedas y evitar que se agrieten, lo que las haría más susceptibles a una infección secundaria. Si es demasiado tarde tras la aparición de los primeros síntomas para aplicar un agente antiviral, un anestésico tópico como Orabase-B (20% de benzocaína) puede ayudar a reducir el dolor, el ardor y el picor. Las personas alérgicas al ácido paraaminobenzoico (PABA) o a las sulfonamidas también pueden ser alérgicas a la benzocaína. Los productos que contienen alcanfor (no >3%) y mentol (no >1%) actúan como analgésicos para aliviar el dolor y el picor.Los productos naturales como los bioflavonoides o el acidophilus no están aprobados por la FDA y no han demostrado su eficacia en ensayos clínicos controlados.31

Conclusión

Dado que no todas las úlceras orales son benignas, es importante realizar un cuidadoso diagnóstico diferencial. Hay muchas afecciones que imitan y algunos fármacos que producen úlceras aftosas clásicas. La mayoría de las lesiones pueden diagnosticarse basándose en el aspecto clínico y los antecedentes. Sin embargo, si una úlcera oral no se cura en un plazo determinado, puede ser necesario realizar una biopsia.

La intervención temprana es importante tanto en las EAR como en las herpeticlesiones. Una EAR correctamente diagnosticada responde bien a los corticosteroides tópicos. El herpes labial responde bien a los agentes antivirales orales y tópicos.