Pregunte a alguien qué piensa sobre la idea de «Medicare para todos» -es decir, un plan de seguro médico nacional para todos los estadounidenses- y probablemente escuchará una de las dos opiniones: Una, que suena muy bien y que podría arreglar el maltrecho sistema sanitario del país. O dos, que sería la ruina del sistema sanitario (roto) de nuestro país.

¿Qué es lo que probablemente no escuchará? Una explicación sucinta y basada en hechos de lo que supondría realmente Medicare para todos y cómo podría afectarle.

Es un tema especialmente relevante en este momento. En medio de las elecciones presidenciales de 2020 en Estados Unidos, Medicare para todos se ha convertido en un punto clave de contención en las primarias del Partido Demócrata. Desde el apoyo de los senadores Bernie Sanders y Elizabeth Warren a la sanidad de pagador único hasta el apoyo del ex vicepresidente Joe Biden y la senadora Amy Klobuchar a las reformas de la Ley de Asistencia Asequible (ACA), la mejor manera de mejorar la sanidad en Estados Unidos es un tema que divide a los votantes.

También puede resultar confuso y difícil analizar las diferencias entre las distintas políticas para evaluar el impacto que podrían tener en el día a día si se promulgan. La otra pregunta en este clima político tan divisivo: ¿Se promulgará alguno de estos planes en un Washington D.C. que se ha definido más por sus divisiones partidistas y su inacción política?

Para intentar dar sentido a Medicare para todos y a cómo la política del momento está afectando al enfoque de la cobertura sanitaria en Estados Unidos, hemos pedido a expertos en salud que respondan a sus preguntas más apremiantes.

¿Cuál es el plan general?

Una de las mayores ideas falsas sobre Medicare para todos es que sólo hay una propuesta sobre la mesa.

«En realidad, hay varias propuestas diferentes», explicó Katie Keith, JD, MPH, miembro de la facultad de investigación del Centro de Reformas del Seguro de Salud de la Universidad de Georgetown.

«La mayoría de la gente tiende a pensar en las propuestas de mayor alcance de Medicare para Todos, que se esbozan en los proyectos de ley patrocinados por el senador Bernie Sanders y la representante Pramila Jayapal. Pero hay una serie de propuestas que ampliarían el papel de los programas públicos en la atención sanitaria», dijo.

Aunque todos estos planes tienden a agruparse, «hay diferencias clave entre las distintas opciones», añadió Keith, «y, como sabemos en la atención sanitaria, las diferencias y los detalles realmente importan».

Según la Kaiser Family Foundation, los proyectos de ley de Sanders y Jayapal (S. 1129 y H.R. 1384, respectivamente) comparten muchas similitudes, tales como:

• beneficios integrales
• financiados por los impuestos
• sustitución de todos los seguros de salud privados, así como del actual programa Medicare
• inscripción de por vida
• sin primas
• pueden solicitarlo todos los proveedores autorizados y certificados por el estado que cumplan con los estándares de elegibilidad

Otros proyectos de ley dan un giro ligeramente diferente al seguro de salud de pagador único. Por ejemplo, pueden dar el derecho a no participar en el plan, ofrecer esta asistencia sanitaria sólo a las personas que no tienen derecho a Medicaid, o hacerla elegible sólo a las personas que tienen entre 50 y 64 años.

Cuando se trata de las actuales primarias presidenciales demócratas, de un campo que inicialmente contaba con casi 30 candidatos, el apoyo a Medicare para todos ofreció algo así como una prueba de fuego para saber quién sería considerado un «progresista» en la línea de Sanders y quién caería más en el lado de la construcción del sistema existente presentado por la administración de Obama.

De los candidatos restantes en el campo demócrata, Warren es la única contendiente de primer nivel que adopta una implementación completa de un plan de Medicare para todos en el curso de un hipotético primer mandato. Fuera de ese nivel superior, la congresista Tulsi Gabbard, de Hawai, también adopta un enfoque de Medicare para todos.

El plan de Warren tiene esencialmente los mismos objetivos que el proyecto de ley de Sanders. Ella ha defendido la introducción progresiva de este sistema. En los primeros 100 días de su presidencia, utilizaría los poderes ejecutivos para frenar los elevados costes de los seguros y de los medicamentos recetados, a la vez que introduciría una vía para que la gente opte por un sistema de Medicare gubernamental si así lo desea. Según el sitio web de la campaña de Warren, para el final de su tercer año en el cargo, abogaría por la aprobación de una legislación para una transición nacional completa a un sistema de Medicare para todos.

En lo que va del ciclo electoral, ha habido discrepancias sobre cómo se aplicarían estos planes. Por ejemplo, es posible que otros de los principales candidatos no defiendan una política estricta de Medicare para todos como la que promueven Warren y Sanders. En su lugar, el enfoque de este otro grupo de candidatos es aprovechar y ampliar la cobertura proporcionada por la ACA.

El ex alcalde de South Bend, Indiana, Pete Buttigieg, ha defendido lo que su campaña llama «Medicare para todos los que lo quieran», añadiendo una opción pública a la ACA. Esto significa que existiría una opción pública de Medicare apoyada por el gobierno junto con la opción de mantener el propio plan de salud privado, según el sitio web del candidato.

Los otros candidatos principales apoyan la posibilidad de trabajar hacia este objetivo. Biden está haciendo campaña para mejorar la ACA con el objetivo potencial de una opción pública más adelante. Este enfoque incrementalista también lo comparten la senadora de Minnesota Amy Klobuchar y el ex alcalde de Nueva York Michael Bloomberg.

John McDonough, DrPH, MPA, profesor de práctica de salud pública en el departamento de política y gestión sanitaria de la Harvard T.H. Chan School of Public Health y director de educación ejecutiva y profesional continua, dijo que, dado que las discusiones sobre Medicare para todos han sido enmarcadas como un «debate a favor o en contra» por los analistas de los medios de comunicación y los handicappers políticos este ciclo, la atmósfera se ha vuelto particularmente contenciosa.

Es algo con lo que McDonough está ciertamente familiarizado, dado que anteriormente trabajó en el desarrollo y la aprobación de la ACA como asesor principal de la reforma sanitaria nacional para el Comité de Salud, Educación, Trabajo y Pensiones del Senado de Estados Unidos.

«Los otros temas que están sobre la mesa en los debates demócratas no se analizan tan fácilmente, y eso ayuda a explicar la prominencia de este tema vinculado al interés general en la reforma del sistema sanitario», dijo a Healthline.

Fuentes: https://www.kff.org/uninsured/fact-sheet/key-facts-about-the-uninsured-population/

¿Cómo, exactamente, funcionaría Medicare para todos?

En cuanto a la legislación actual sobre la mesa como los proyectos de ley de Sanders y Jayapal, «la explicación más simple es que estos proyectos de ley moverían a los Estados Unidos de nuestro actual sistema de salud de múltiples pagadores a lo que se conoce como un sistema de pagador único», explicó Keith.

Ahora mismo, múltiples grupos pagan por la atención médica. Entre ellos se encuentran las compañías de seguros de salud privadas, los empleadores y el gobierno, a través de programas como Medicare y Medicaid.

El pagador único es un término que engloba múltiples enfoques. En esencia, el pagador único significa que sus impuestos cubrirían los gastos sanitarios de toda la población, según una definición del término del Journal of General Internal MedicineFuente fidedigna. El objetivo es un sistema sanitario único financiado con fondos públicos, como el de Canadá, el Reino Unido y Australia.

Ahora mismo, en Estados Unidos, son varios los grupos que pagan la asistencia sanitaria. Esto incluye a las compañías de seguros médicos privados, a los empleadores y al gobierno, a través de programas como Medicare y Medicaid.

El sistema que tenemos ahora mismo sitúa al sistema sanitario de Estados Unidos en una isla por sí mismo, lejos de sus pares en el escenario global.

Por ejemplo, el Fondo de la Commonwealth informa que Estados Unidos ocupa el último lugar «en medidas de calidad, eficiencia, acceso a la atención, equidad y la capacidad de llevar vidas largas, saludables y productivas». Esto se compara con otros seis grandes países industrializados: Australia, Canadá, Alemania, Países Bajos, Nueva Zelanda y Reino Unido. ¿Otro dudoso honor para Estados Unidos? El sistema de aquí es, con diferencia, el más caro.

«Con Medicare para todos, tendríamos una sola entidad -en este caso, el gobierno federal- que pagaría la asistencia sanitaria», dijo Keith. «Esto eliminaría en gran medida el papel de las compañías de seguros de salud privadas y de los empleadores en la provisión de seguros de salud y en el pago de la asistencia sanitaria».

El programa actual de Medicare no desaparecería exactamente.

«También se ampliaría para cubrir a todo el mundo e incluiría prestaciones mucho más robustas (como la atención a largo plazo) que no están cubiertas actualmente por Medicare», dijo Keith.

¿Cómo serían los gastos de bolsillo para los distintos tramos de ingresos?

A pesar de lo que advierten algunas teorías conspirativas en Internet, «con los proyectos de ley de Sanders y Jayapal, prácticamente no habría gastos de bolsillo para los gastos relacionados con la atención sanitaria», dijo Keith. «Los proyectos de ley prohibirían las franquicias, el coseguro, los copagos y las facturas médicas sorpresa para los servicios y artículos sanitarios cubiertos por Medicare para todos».

Es posible que haya que pagar algunos gastos de bolsillo por servicios que no están cubiertos por el programa, «pero las prestaciones son amplias, por lo que no está claro que esto ocurra a menudo», dijo Keith.

El proyecto de ley de Jayapal prohíbe totalmente todos los gastos compartidos. El proyecto de ley de Sanders permite unos gastos de bolsillo muy limitados de hasta 200 dólares al año para los medicamentos recetados, pero eso no se aplica a las personas o familias con ingresos inferiores al 200 por ciento del nivel federal de pobreza.

Otras propuestas, como la Ley de Medicare para América de los Reps. Rosa DeLauro (demócrata de Connecticut) y Jan Schakowsky (demócrata de Illinois), suprimirían los gastos de bolsillo para las personas con menores ingresos, pero las personas con mayores ingresos pagarían más: hasta 3.500 dólares en gastos de bolsillo anuales para individuos o 5.000 dólares para una familia.

Fuente: Gary Claxton et al. Health Aff 2018; 37: Publicado en línea

¿Podrás mantener a tu médico?

Este es un punto de fricción para muchas personas – ¿y por qué no? Puede llevar tiempo encontrar un médico de confianza, y una vez que lo haces, no quieres abandonar esa relación.

La buena noticia es que «los proyectos de ley de Medicare para todos se basan generalmente en el sistema actual de proveedores, por lo que los médicos y hospitales que ya aceptan Medicare probablemente podrían seguir haciéndolo», dijo Keith.

Lo que no está claro todavía es si todos los proveedores elegirían participar en el programa, ya que actualmente no estarán obligados a hacerlo.

«Los proyectos de ley incluyen una opción de ‘pago privado’ en la que los proveedores y los individuos podrían llegar a su propio acuerdo para pagar la asistencia sanitaria, pero esto estaría fuera del programa Medicare para todos, y tendrían que seguir ciertos requisitos antes de hacerlo», explicó Keith.

¿Seguirá habiendo seguros privados?

Ni los proyectos de ley de Sanders y Jayapal, ni las propuestas como la de Warren, permitirían que los seguros de salud privados funcionaran como lo hacen ahora.

De hecho, los actuales proyectos de ley de Sanders y Jayapal «prohibirían a los empleadores y a las compañías de seguros ofrecer un seguro que cubra los mismos beneficios que se proporcionarían bajo el programa Medicare para Todos», dijo Keith. «En otras palabras, las aseguradoras no podrían ofrecer una cobertura que duplique los beneficios y servicios de Medicare para Todos.»

Considerando que en 2018, el costo promedio de la atención médica familiar basada en el empleador aumentó un 5 por ciento a casi $20,000 por año, tal vez eso no sea algo malo.

El número de estadounidenses sin seguro médico también aumentó en 2018 a 27,5 millones de personas, según un informe publicado en septiembre por la Oficina del Censo de Estados Unidos. Se trata del primer aumento de personas sin seguro desde que la ACA entró en vigor en 2013.

Una opción de Medicare para todos podría dar cobertura a un número significativo de personas que actualmente no pueden permitirse la asistencia sanitaria con el sistema actual.

A través de su propuesta «Medicare para todos los que lo quieran», Buttigieg afirma que la coexistencia de una opción pública junto con las aseguradoras privadas obligaría a las grandes compañías de seguros a «competir en precios y bajar los costes».

Esto ha generado preguntas por parte de los críticos del enfoque de Buttigieg, que dicen que al permitir que el actual sector de los seguros funcione de forma muy parecida a como lo ha hecho antes, no se está produciendo realmente mucha «reforma». Wendell Potter, ex ejecutivo de seguros convertido en defensor de Medicare para todos, examinó recientemente esta cuestión en un popular hilo de Twitter, escribiendo: «Esto entusiasmará a mis viejos amigos de la industria de los seguros, ya que el plan de Pete preserva el mismo sistema que les reporta enormes beneficios mientras lleva a la quiebra a &millones de personas»

¿Se cubrirán las enfermedades preexistentes?

Sí. Según la Ley de Asistencia Asequible, una aseguradora no puede negarse a darle cobertura por un problema de salud que ya tenga. Eso incluye el cáncer, la diabetes, el asma e incluso la presión arterial alta.

Antes de la ACA, las aseguradoras privadas podían rechazar a posibles miembros, cobrar primas más altas o limitar las prestaciones en función de su historial de salud.

Los planes de Medicare para Todos funcionarán de la misma manera que la ACA.

¿Solucionará Medicare para Todos todos los problemas de nuestro sistema sanitario?

«La respuesta honesta, aunque algo insatisfactoria en este momento, es ‘Depende'», dijo Keith.

«Se trataría de un programa totalmente nuevo y muy ambicioso que requeriría muchos cambios en la forma de pagar la asistencia sanitaria en Estados Unidos. Es probable que haya al menos algunas consecuencias no deseadas y otros costes en forma de impuestos más altos, al menos para algunas personas», dijo.

¿Pero si los proyectos de ley funcionan tan bien en la vida real como parecen en el papel? «La gente estaría aislada de los gastos de bolsillo, como los elevados costes de las recetas y las facturas hospitalarias por sorpresa», dijo Keith.

Supongamos que Medicare para todos se lleva a cabo. ¿Cómo se produciría la transición?

Eso depende de lo disruptivo que sea el modelo que se adopte, dijo Alan Weil, JD, MPP, editor jefe de Health Affairs, una revista de pensamiento e investigación sobre política sanitaria.

«Si eliminamos literalmente todos los seguros privados y damos a todo el mundo una tarjeta de Medicare, probablemente se aplicaría por grupos de edad», dijo Weil.

La gente tendría unos años para la transición, y una vez que le toque, «pasaría de la cobertura privada a este plan», dijo Weil. «Como la gran mayoría de los proveedores aceptan Medicare ahora, conceptualmente, no es tan complicado»

Aunque el programa actual de Medicare realmente lo es. Aunque cubre los costes básicos, muchas personas siguen pagando un extra por Medicare Advantage, que es similar a un plan de seguro médico privado.

Si los legisladores deciden mantener eso, será necesaria la inscripción abierta.

«No sólo te envían una tarjeta por correo, sino que podrías elegir entre cinco planes», dijo Weil. «Preservar esa opción ofrece una capa de complejidad».

Los arquitectos de un sistema de salud de pagador único también tendrán que ajustar Medicare para que sea adecuado para las personas que no sólo tienen 65 años o más.

«Habría que idear códigos de facturación y tarifas de pago e inscribir a un montón de pediatras y proveedores que no están actualmente involucrados con Medicare», señaló Weil. «Hay muchas cosas que tendrían que ocurrir entre bastidores».

Katie Keith, JD, MPH

¿Cómo se financiará Medicare para todos?

Los detalles varían un poco de un plan a otro. En el proyecto de ley de Jayapal, por ejemplo, Medicare para todos sería financiado por el gobierno federal, utilizando el dinero que de otro modo se destinaría a Medicare, Medicaid y otros programas federales que pagan por los servicios de salud.

Pero a la hora de la verdad, la financiación de todos los planes se reduce a los impuestos.

Aún así, puede que no sea tan terrible como parece.

Después de todo, «no pagará primas», señaló Weil.

Aunque ahora pueda decir que su empleador paga parte de sus prestaciones sanitarias, «los economistas dirían que sale de su bolsillo», dijo Weil. Con las propuestas de «Medicare para todos», una parte del dinero que ahora paga por el seguro médico se trasladaría a los impuestos.

¿Disminuirá la calidad de la atención médica?

«La respuesta retórica al seguro médico de pagador único es que es una atención sanitaria controlada por el gobierno. Se utiliza entonces para argumentar que el gobierno tomaría decisiones importantes sobre la atención que se recibe y la que no se recibe, y a quién se ve», dijo Weil.

Pero Medicare para todos podría en realidad dar más opciones que el seguro privado.

«Con Medicare, se puede ir a cualquier médico», dijo Weil. «Yo tengo un seguro privado y tengo muchas más restricciones en cuanto a quién veo».

¿Cuál es la probabilidad de que Medicare para todos suceda?

Es probable, pero no a corto plazo, adivina Weil.

«Creo que estamos divididos políticamente en muchos aspectos como país», explicó. «No veo que nuestro proceso político sea capaz de metabolizar un cambio de esta envergadura».

Además, los proveedores de servicios sanitarios, los legisladores, los responsables de la elaboración de políticas y los proveedores de seguros todavía están tratando de entender lo que significaría este cambio.

En el otro lado del optimismo, McDonough subraya que Medicare para todos tendría que lograr lo que parece una tarea hercúlea en el mundo actual: aprobar un Congreso estadounidense dividido.

Desde su punto de vista, McDonough dijo que «financiera y administrativamente, Medicare para todos podría lograrse, reconociendo algunos trastornos significativos y confusión como una certeza.»

Mirando la hoja de ruta actual para la reforma sanitaria de cualquier tipo, McDonough dijo que a menos que los demócratas controlen el Senado con al menos 60 votos, «Medicare para todos no sería alcanzable en 2021, incluso con un presidente Sanders.»Ahora mismo, según las encuestas no partidistas, las probabilidades de que los demócratas conserven la mayoría en el Senado de Estados Unidos son inferiores al 50%», añadió.

Cuando se encuesta a los ciudadanos sobre el tema, están de acuerdo en que el concepto de Medicare para todos suena bien, dijo Weil. «Pero cuando se empieza a hablar de la interrupción de la cobertura y de la posibilidad de que suban los impuestos, el apoyo de la gente empieza a debilitarse», dijo.

Una encuesta de seguimiento de la Kaiser Family Foundation publicada en noviembre de 2019 muestra que la percepción pública de Medicare para todos cambia según los detalles que escuchen. Por ejemplo, el 53 por ciento de los adultos en general apoya Medicare para todos y el 65 por ciento apoya una opción pública. Entre los demócratas, específicamente, el 88 por ciento apoya una opción pública mientras que el 77 por ciento quiere un Medicare para todos a gran escala. Cuando se analiza un poco más de cerca, las actitudes sobre la reforma sanitaria se complican.

Cuando se describe Medicare para todos como algo que requiere más impuestos, pero que sigue eliminando los gastos de bolsillo y las primas, la favorabilidad cae por debajo de la mitad hasta el 48 por ciento de los adultos en general. También desciende al 47% cuando se describe como una subida de impuestos pero una disminución de los costes sanitarios generales. Aunque existe una sensación creciente de que nuestro sistema sanitario actual no es sostenible, «se aprende a navegar con lo que se tiene», añadió Weil.

En otras palabras, puede que se desprecie el seguro médico, pero al menos se entiende lo horrible que es.

Weil cree que es probable que «elementos de presión» empiecen a hacer que el debate sobre Medicare para todos sea menos relevante. Los sistemas sanitarios seguirán fusionándose y comprando centros de cuidados intensivos, por ejemplo. Los precios seguirán subiendo.

La indignación pública puede obligar al gobierno a intervenir y regular el sistema sanitario con el tiempo.

«Y una vez que se tiene una industria consolidada y regulada, no es tan diferente del pagador único», señaló.

Y puede que no sea tan diferente como se temía -y mucho mejor para su salud (y su cartera)- de lo que esperaba.

Información adicional de Brian Mastroianni