El diagnóstico de la mordedura de araña, especialmente cuando el paciente no es consciente de haber sido mordido, puede ser difícil.

G J Müller, BSc, MB ChB, Hons BSc (Pharm), MMed (Anaes), PhD (Tox)

El Dr. Müller es consultor a tiempo parcial en la División de Farmacología, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de Stellenbosch. Es el fundador del Centro de Información Toxicológica de Tygerberg.

C A Wium, MSc Medical Sciences

La Sra. Wium es una científica médica principal empleada como toxicóloga en el Centro de Información Toxicológica de Tygerberg, División de Farmacología, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de Stellenbosch.

C J Marks, licenciada en Farmacia, licenciada en Ciencias Médicas

La Sra. Marks es la directora del Centro de Información Toxicológica de Tygerberg, División de Farmacología, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de Stellenbosch.

C E du Plessis, licenciada en Microbiología y Genética

La Sra. Du Plessis es tecnóloga médica. Es miembro del personal del Centro de Información Toxicológica de Tygerberg y del Laboratorio de Control de Medicamentos Terapéuticos, División de Farmacología, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de Stellenbosch.

D J H Veale, Doctor en Farmacología

El Dr. Veale es el antiguo director del Centro de Información Toxicológica de Tygerberg y actualmente es farmacéutico clínico consultor y profesor de farmacología y toxicología.

Correspondencia a: G Müller ([email protected])

Las arañas de importancia médica del sur de África pueden dividirse en grupos neurotóxicos y citotóxicos. Las arañas neurotóxicas pertenecen al género Latrodectus (arañas botón o viuda) y las citotóxicas están representadas principalmente por los géneros Cheiracanthium (arañas saco) y Loxosceles (arañas violín o reclusas).

Las arañas babuino (familia: Theraphosidae) y las arañas errantes o de la lluvia (género Palystes) pueden infligir mordeduras dolorosas que pueden ser susceptibles de infección.

Arañas neurotóxicas y el síndrome de latrodectismo

El término latrodectismo se utiliza para describir los síntomas y signos sistémicos del envenenamiento en humanos por la picadura de la especie de araña Latrodectus. El diagnóstico suele ser clínico, pero puede apoyarse en la identificación de la araña si está disponible.

Seis especies del género Latrodectus se dan en el sur de África. Pueden dividirse en el complejo de la araña viuda negra (botón), que comprende cuatro especies, a saber, L. indistinctus, L. renivulvatus, L. cinctus y L. karooensis; y el complejo de la araña viuda parda (botón), que consiste en L. geometricus y L. rhodensiensis.

Las arañas botón negras son de color marrón oscuro a negro intenso, con una longitud corporal media de 8 a 15 mm. No hay marcas ventrales notables en el abdomen esférico. Las marcas dorsales varían entre rayas rojas y amarillas anaranjadas y una mancha roja justo encima de las hileras. En los ejemplares más antiguos las rayas y manchas rojas pueden haber desaparecido por completo. Las patas son uniformemente negras. Los sacos de huevos globulares o en forma de pera, que miden entre 10 y 15 mm de diámetro, son de color blanco a amarillo grisáceo con una superficie suave y sedosa. Aunque L. indistinctus y otras especies de araña viuda negra se encuentran ocasionalmente en jardines suburbanos y se han producido mordeduras en el interior de las viviendas, son especies predominantemente del bosque. El veneno de L. indistinctus ha sido estudiado en detalle. Se utiliza en la síntesis del antiveneno de la araña local (SAIMR Spider Venom Antiserum SAVP).

Las figuras 1 y 2 muestran la morfología de L. indistinctus. La Fig. 3 muestra la araña viuda negra con sus sacos de huevos. La Fig. 4 es una L. indistinctus subadulta (viuda negra). La Fig. 5 muestra la distribución geográfica de las especies de Latrodectus en el sur de África.

Las arañas viuda marrón son ligeramente más pequeñas y parecen menos robustas que las arañas viuda negra. El color varía desde el amarillo cremoso o el marrón grisáceo hasta el marrón oscuro y el negro. En los ejemplares más pálidos, la superficie dorsal del abdomen muestra un intrincado patrón geométrico, que va del color crema al marrón y al naranja. Se caracterizan además por una marca consistente en forma de reloj de arena de color naranja a rojo en la superficie ventral del abdomen. Las articulaciones de las patas son más oscuras y dan un aspecto de bandas de color marrón claro a oscuro. Los sacos de huevos de L. geometricus se distinguen fácilmente de los de la araña viuda negra por las numerosas proyecciones en forma de espícula distribuidas por la superficie. Las telas de esta especie cosmopolita se encuentran comúnmente alrededor de los hogares en todo el sur de África. Tienen predilección por los alféizares de las ventanas, las tuberías de desagüe, los muebles de jardín, los cobertizos de jardín, los buzones de correos, los graneros, los establos y los retretes exteriores. L. rhodensiensis no puede distinguirse macroscópicamente de L. geometricus; sin embargo, los sacos de huevos difieren de los de L. geometricus en que son unas dos veces y media más grandes y tienen un aspecto lanoso, sin las proyecciones en forma de espícula.

Las figuras 6 y 7 muestran la morfología de la araña viuda parda (L. geometricus). La fig. 8 muestra los sacos de huevos de la araña viuda parda.

El veneno de la especie Latrodectus contiene una neurotoxina conocida como α-latrotoxina, que se une con alta afinidad a un receptor presináptico específico de los nervios periféricos, creando poros iónicos y poniendo en marcha un proceso que resulta en una liberación masiva de neurotransmisores. No muestra ninguna selectividad por tipos específicos de sinapsis y no tiene ningún efecto sobre tipos de células no neuronales, excitables o no, y carece de cualquier actividad enzimática detectable. La liberación masiva de los dos principales neurotransmisores periféricos, la acetilcolina y la noradrenalina, explica el cuadro clínico del latrodectismo. Una mordedura, especialmente la del L. indistinctus más venenoso, induce un estado de hiperactividad, caracterizado inicialmente por una estimulación generalizada de las terminaciones nerviosas somáticas y autonómicas, seguida de una fase de parálisis relativa debida al agotamiento de los neurotransmisores. El sistema nervioso central no se ve afectado debido a la aparente incapacidad de la toxina para atravesar la barrera hematoencefálica.

Véase la Fig. 4 en el artículo sobre la picadura de escorpión con respecto a los mecanismos de acción de los venenos neurotóxicos en el sistema nervioso periférico.

Los estudios de DL50 han demostrado que el veneno de L. indistinctus (viuda negra) es cuatro veces más venenoso que el de L. geometricus (viuda marrón). Este hallazgo también ha sido confirmado por estudios clínicos.

Características clínicas del latrodectismo

Las mordeduras de la araña viuda negra suelen causar un dolor ardiente en el lugar de la mordedura, aunque algunas víctimas no son conscientes de haber sido mordidas. La mayoría de las mordeduras se producen en una extremidad. El dolor suele extenderse a los ganglios linfáticos inguinales o axilares en un plazo de 5 a 15 minutos. El lugar de la mordedura suele ser localizable, pero la reacción inflamatoria local es leve y a menudo poco impresionante. En el 30% de los casos no se detecta ninguna marca de mordedura, incluso en presencia de síntomas sistémicos graves y signos de envenenamiento. En el plazo de una hora el paciente desarrolla dolor muscular generalizado y calambres, especialmente en el abdomen, el pecho, la espalda y los muslos. El dolor en los grupos musculares más grandes (músculos de la cintura) aumenta rápidamente en severidad y a veces se describe como insoportable. Hay una sensación de debilidad en las piernas y dificultad para caminar. A menudo se describe una sensación de opresión en el pecho, que algunas víctimas interpretan como dificultad para respirar. A veces se experimenta una erección, especialmente en los niños. El paciente parece ansioso y suda profusamente, y la ropa y las sábanas suelen estar empapadas de sudor. Los ganglios linfáticos regionales son sensibles y a veces palpables. Es característica la rigidez abdominal en forma de tabla y la posición general de flexión que puede adoptar el paciente es un signo de aumento del tono muscular. A menudo se observan movimientos involuntarios gruesos y reflejos tendinosos enérgicos. Un rasgo interesante (aunque no habitual) es una cara enrojecida y edematosa, especialmente peri-orbital, con inyección conjuntival acompañante. La presión arterial suele estar muy elevada y el pulso es rápido, aunque ocasionalmente el paciente puede presentar una marcada bradicardia. A veces se presenta una fiebre leve. Las investigaciones de laboratorio y radiográficas son de poco valor como ayuda para el diagnóstico. En los pacientes que no reciben tratamiento con antiveneno, el estado puede prolongarse, sin mejorar durante días o una semana o más. Esto puede conducir a un estado general de agotamiento y deshidratación. Los pacientes de mayor riesgo son los niños pequeños, los ancianos y las personas con enfermedades cardiovasculares y respiratorias. Aunque no se ha documentado ninguna muerte como resultado de las picaduras de araña viuda en los últimos tiempos, los relatos de varios autores anteriores a mediados de la década de 1960 informan de una tasa de mortalidad del 1 al 6%.

La Fig. 9 muestra una cara enrojecida y edematosa de latrodectismo. Las Figs. 10 y 11 también muestran síntomas y signos de latrodectismo. La Fig. 12 muestra al paciente de la Fig. 11 después de la administración del antiveneno.

Aunque la araña viuda negra es principalmente una especie del campo, un número sorprendentemente alto de víctimas son mordidas en el entorno doméstico. A pesar de ello, todavía no se han encontrado telas de araña de la viuda negra dentro o fuera de la casa en localidades habitualmente habitadas por la viuda parda. Se supone que las arañas acaban en la ropa durante las actividades de jardinería y son llevadas a la casa. Las picaduras de la araña viuda negra suelen estar asociadas a las actividades agrícolas. Sin embargo, la mecanización de la cosecha ha hecho que disminuya el riesgo para el trabajador agrícola.

La picadura de la araña viuda parda suele causar una forma más leve de envenenamiento en comparación con las picaduras de la araña viuda negra y se caracteriza principalmente por síntomas y signos locales. La mayoría de los pacientes adultos se quejan de una sensación de ardor local que a menudo se extiende a los ganglios linfáticos regionales. A menudo se describen parestesias en la piel circundante y rigidez de los músculos locales. En un pequeño porcentaje de pacientes, se experimenta dolor abdominal y muscular general y debilidad en las piernas. Al examinar la zona de la mordedura, suele ser posible identificarla. A menudo se manifiesta como una mancha macular roja o un área blanqueada centralmente rodeada por una reacción eritematosa de 2 a 3 cm. Ocasionalmente hay un aumento localizado de la secreción de sudor en forma de pequeñas gotas. A veces se observa una fiebre baja. La afección es autolimitada y suele desaparecer en un plazo de 1 a 3 días, aunque algunos pacientes pueden experimentar una sensación de malestar local durante un período prolongado. Los niños pueden presentar hiperactividad o inquietud y son más propensos a desarrollar síntomas y signos de envenenamiento sistémico.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico del latrodectismo, especialmente cuando el paciente no es consciente de haber sido mordido, o en los casos en que no se ha identificado al culpable, puede ser difícil. El síndrome de latrodectismo es notoriamente conocido por imitar otros estados de enfermedad. Entre las condiciones médicas y quirúrgicas agudas sospechosas que han llevado a un diagnóstico erróneo de latrodectismo se incluyen las siguientes:

Escorpionismo. Aunque están implicados diferentes mecanismos de acción, tanto el veneno de la araña viuda como el del escorpión provocan un aumento de la liberación de neurotransmisores periféricos, lo que da lugar a similitudes entre el latrodectismo y el escorpionismo. Los síntomas y signos clásicos del escorpionismo que no se encuentran en el latrodectismo incluyen disfagia, pérdida del reflejo nauseoso asociada a un marcado aumento de las secreciones orales, dificultad para respirar, alteraciones visuales y una pronunciada hiperestesia general. El escorpionismo no da lugar a rigidez abdominal y el aumento de la sudoración no es una característica destacada. Debido al dolor inmediato y a menudo insoportable de la picadura, el escorpión suele ser visto por la víctima.

Véase la Tabla 1 en el artículo sobre la picadura de escorpión con respecto a una comparación de los principales síntomas y signos del escorpionismo, el latrodectismo y la picadura de cobra neurotóxica.

Mordeduras de arañas citotóxicas. Deben tenerse en cuenta las mordeduras causadas por las arañas citotóxicas, por ejemplo Cheiracanthium (araña del saco) y Loxosceles (araña del violín). Dan lugar a la destrucción del tejido local y a la formación de úlceras. La extensión de la reacción tisular local y la ausencia de síntomas y signos neurotóxicos deben ayudar en el diagnóstico diferencial.

Mordedura de serpiente. En una proporción considerable de mordeduras de araña viuda y picaduras de escorpión, el lugar de la mordedura es insignificante o no puede localizarse. El mismo problema se aplica a las mordeduras de serpientes neurotóxicas. Sin embargo, los primeros síntomas y signos sistémicos de una mordedura de serpiente neurotóxica son las alteraciones visuales y la ptosis, características que no se asocian a las mordeduras de araña viuda. El daño tisular local y la respuesta inflamatoria de las mordeduras de serpiente citotóxica suelen ser tan pronunciados que no figuran en el diagnóstico diferencial.

Abdomen agudo. Diagnosticar erróneamente el latrodectismo como un abdomen agudo, por ejemplo una úlcera péptica perforada o una apendicitis aguda con peritonitis, ha conducido a menudo a laparotomías innecesarias. Otras afecciones abdominales agudas que se han considerado en el latrodectismo son el cólico renal, la pancreatitis aguda y la fuga de un aneurisma abdominal. Aunque el abdomen en el latrodectismo puede estar duro como una tabla, no hay sensibilidad local marcada ni sensibilidad de rebote, y los ruidos intestinales son normales.

Infarto de miocardio. El siguiente es un ejemplo típico: Un hombre de 60 años que trabajaba en un campo de cebollas enfermó repentinamente con una sensación de ansiedad, aumento de la transpiración, con la piel fría y húmeda, náuseas y vómitos y sensación de opresión en el pecho. Fue ingresado en el hospital con el diagnóstico de infarto de miocardio. Tres días después del ingreso, se consideró el diagnóstico de latrodectismo después de que todas las investigaciones especiales realizadas resultaran negativas. Respondió de forma espectacular a la administración del antídoto y la recuperación fue sin incidentes.

Abstinencia de alcohol. El siguiente es un ejemplo típico: Un conocido alcohólico fue ingresado en una sala psiquiátrica con el diagnóstico de delirium tremens. Tras las quejas de los amigos de que se había ignorado el historial de picadura de araña viuda negra, se consideró el diagnóstico de latrodectismo. El paciente respondió de forma espectacular en la hora siguiente a la administración del antídoto y la recuperación fue sin incidentes.

Envenenamiento causado por inhibidores de la colinesterasa. La posibilidad de envenenamiento por organofosforados o carbamatos se considera ocasionalmente en el diagnóstico diferencial en pacientes con sospecha de latrodectismo. Tanto los inhibidores de la colinesterasa como la α-latrotoxina dan lugar a un aumento de la concentración de acetilcolina en la hendidura sináptica y no es de extrañar, por tanto, que existan similitudes entre los perfiles clínicos. Ambas pueden provocar un estado de ansiedad e inquietud, una sensación de opresión en el pecho, opresión y calambres abdominales, náuseas y vómitos, aumento de la sudoración, contracciones musculares, aumento de la presión arterial y bradicardia o taquicardia. La determinación de los niveles de colinesterasa en plasma puede ayudar a resolver el diagnóstico. Otras afecciones que se han tenido en cuenta en el diagnóstico diferencial del latrodectismo son el tétanos, la meningitis (rigidez de nuca), la neumonía y la poliomielitis.

Manejo

Se deben administrar líquidos por vía intravenosa para mantener al paciente bien hidratado y con flujo de orina. Los opiáceos y otros depresores del sistema nervioso central, por ejemplo las benzodiacepinas, no sólo son relativamente ineficaces sino potencialmente peligrosos porque pueden precipitar la depresión respiratoria en un paciente ya comprometido. El único agente eficaz (aparte del antiveneno) para aliviar el dolor muscular y los calambres es el gluconato de calcio al 10% por vía intravenosa (10 ml en 5-10 minutos), pero su efecto dura sólo 20-30 minutos y hay un límite en la cantidad que se puede administrar. Una picadura de araña, como cualquier otra herida, puede infectarse y se han registrado casos de tétanos. Por lo tanto, se recomienda la administración de toxoide tetánico. No se recomienda el uso de antihistamínicos, por ejemplo prometazina, excepto cuando se administran de forma profiláctica para reducir los efectos de una posible reacción alérgica al antídoto.

La administración de antiveneno específico de viuda negra (SAIMR Spider Venom Antiserum SAVP) es el único tratamiento eficaz para el latrodectismo grave. El estado de intoxicación sistémica puede prolongarse durante una semana o incluso más, provocando en el paciente agotamiento, deshidratación y propensión al desarrollo de complicaciones. Por lo tanto, se recomienda administrar un antiveneno a los pacientes que presenten síntomas y signos sistémicos. El antiveneno de araña es una globulina sérica equina refinada, suministrada en ampollas de 5 ml. La dosis estándar es de 5 a 10 ml por vía intravenosa para adultos y niños. En raras ocasiones se puede administrar una dosis adicional de 5 ml después de 4 a 6 horas, si la respuesta a la primera dosis es inadecuada. El antiveneno es muy eficaz y la respuesta es dramática en 30 – 60 minutos. Pueden producirse reacciones alérgicas/anafilactoides al antiveneno, como ocurre con todos los preparados de suero de origen animal. La administración profiláctica de adrenalina por vía intramuscular para prevenir reacciones alérgicas graves es controvertida porque teóricamente puede aumentar los efectos de la estimulación del sistema nervioso autónomo por el veneno de Latrodectus. La víctima debe mantenerse en observación durante al menos 6 – 12 horas después del tratamiento con antiveneno.

Ver las instrucciones generales en el artículo sobre mordeduras de serpiente con respecto a la terapia con antiveneno, el manejo de las reacciones alérgicas así como el uso profiláctico de adrenalina en la prevención de reacciones alérgicas.

Arañas citotóxicas y el síndrome de aracnidismo necrótico

Las arañas del sur de África sospechosas de causar la mayoría de los casos de aracnidismo necrótico incluyen las arañas del saco (género Cheiracanthium) y las arañas violín (género Loxosceles). Aunque las arañas cangrejo (género Sicarius) también se consideran citotóxicas, la evidencia clínica no es concluyente.

Las arañas del saco están ampliamente distribuidas en el sur de África y comprenden nueve especies, de las cuales C. furculatum, C. vansoni y C. africanum son las más comunes. Son pequeñas o medianas (4 – 16 mm), de color pajizo, a veces con un tinte verdoso, con una gran región ocular y partes bucales negras y brillantes. Las arañas del saco son de hábitos nocturnos y se mueven rápidamente. Invaden con frecuencia la casa y suelen encontrarse en los pliegues de las cortinas, la ropa y los armarios, donde hacen refugios en forma de saco de seda fina en los que se esconden durante el día. Son agresivas y muerden a la menor provocación. La mayoría de las víctimas son mordidas mientras duermen.

Las figuras 13 y 14 muestran las características morfológicas de la araña del saco.

Las arañas violín, aunque relativamente raras, están ampliamente distribuidas en el sur de África y comprenden seis especies, a saber, L. bergeri, L. parrami, L. simillima, L. pilosa, L. speluncarum y L. spinulosa. Son arañas de tamaño medio a grande (longitud del cuerpo de 8 a 15 mm con una envergadura de las patas de hasta 40 mm), generalmente de color pardo a tostado, con una característica marca oscura en forma de violín en la superficie dorsal del cefalotórax (parte más grande del violín hacia el extremo anterior). El abdomen es ovoide y las patas son largas y delgadas. La araña de violín nunca está atada a una telaraña. Deambulan libremente por la noche en busca de presas. Varias especies sólo se encuentran en cuevas. Sólo unas pocas se encuentran en hábitats humanos en pequeñas zonas de Sudáfrica. Viven en grietas y hendiduras de las paredes, detrás de los marcos de los cuadros y en los rincones oscuros de armarios y cajones.

Las figuras 15 y 16 muestran las características morfológicas de la araña violín.

La mayoría de los componentes del veneno de las arañas del saco y del violín son enzimas con efectos citotóxicos. Un componente importante es la hialuronidasa, un factor de propagación que aumenta el tamaño de la lesión tisular.

Características clínicas del aracnidismo necrótico

El aracnidismo necrótico es el síndrome clínico causado por la picadura de arañas citotóxicas. En >90% de los casos, el diagnóstico se basa únicamente en los hallazgos clínicos. El diagnóstico del aracnidismo necrótico suele ser presuntivo y se realiza a través de la información epidemiológica y la evolución del cuadro clínico, ya que pocos pacientes traen la araña para su identificación.

Los síntomas y signos de las picaduras de araña del saco y de la araña violinista son básicamente similares y los efectos de una no suelen distinguirse de la otra.

La picadura puede ser indolora, ocurriendo frecuentemente por la noche cuando el paciente se mueve en la cama, molestando a la araña. El paciente no suele ser consciente de haber sido mordido, pero pueden aparecer marcas de colmillos y hemorragias. El enrojecimiento o una marca roja parece ser un hallazgo constante en la mayoría de los pacientes. La hinchazón local no es significativa poco después de la mordedura. El picor puede ser prominente. En un plazo de 12 a 24 horas, la zona de la mordedura se vuelve eritematosa, edematosa y dolorosa, y puede desarrollar zonas hemorrágicas moteadas o ampollas. Después de un par de días, la lesión puede parecerse a un forúnculo o carbunco. En la mayoría de los casos el proceso es autolimitado. En la minoría de los casos, la lesión local puede complicarse con una celulitis agresiva que se extiende y una supuración subcutánea. El paciente puede presentar una enfermedad sistémica inespecífica, como fiebre y malestar, entre 3 y 5 días después de la mordedura. La necrosis en el lugar de la mordedura puede tardar de 3 a 7 días en desarrollarse, a menudo con una escara necrótica superpuesta. El tejido necrótico se desprende después de unas 2 a 3 semanas, dejando una úlcera. La úlcera resultante es de curación lenta, con ciclos de curación parcial seguidos de descomposición, que a veces se prolongan durante meses. En un pequeño porcentaje de pacientes, las mordeduras de araña violinista pueden presentar una enfermedad sistémica grave, a veces potencialmente mortal, con hemólisis, coagulopatía, shock, insuficiencia renal y daños en múltiples órganos (loxoscelismo). Sin embargo, esta complicación sistémica relativamente rara no se ha descrito/documentado en el sur de África.

Las figuras 17 y 18 muestran la picadura de araña de saco y el tejido necrótico local.

Diagnóstico diferencial del aracnidismo necrótico

El aracnidismo necrótico es una entidad clínica sobrediagnosticada y a menudo es un diagnóstico conveniente para la lesión de tejido local/necrosis dérmica inexplicada. Estudios recientes han demostrado que casi todos los casos de sospecha de aracnidismo necrótico fueron causados por otros estados de enfermedad. No es raro que los pacientes acudan a los centros sanitarios con signos y síntomas que atribuyen a una picadura de araña. En la gran mayoría de los casos, no hay antecedentes positivos de que la persona haya sido realmente picada por una araña, y si es así, la araña rara vez es capturada e identificada. A menudo se culpa específicamente a la araña violinista en zonas en las que tales picaduras son epidemiológicamente improbables o imposibles. Si no hay antecedentes de una mordedura real, el diagnóstico y las investigaciones deben centrarse en otras causas importantes de las úlceras necróticas dérmicas. Estas incluyen etiologías infecciosas (bacterias, hongos, virus o parásitos), inflamatorias, vasculares y neoplásicas.

Las siguientes causas de necrosis dérmica deben excluirse en los casos de sospecha de mordeduras de arañas citotóxicas/aracnidismo necrótico:

– Infección de tejidos blandos por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y Streptococcus pyogenes adquirida en la comunidad. Infecciones subcutáneas necrosantes causadas por mezclas de patógenos aeróbicos y anaeróbicos (incluyendo Bacteroides) que causan necrosis del tejido subcutáneo, incluyendo la fascia.

– Esporotricosis. Se trata de una infección cutánea causada por el moho saprofito Sporothrix schenckii, y se sabe que imita el aracnidismo necrótico.

– Mordeduras de garrapatas y otros artrópodos.

– Herpes zoster.

– Enfermedad oclusiva vascular.

– Úlceras diabéticas (los pacientes con diabetes mellitus parecen predispuestos a estas necrosis dérmicas).

– Eritema multiforme.

– Eritema nodoso.

– Vasculitis.

– Erupción fija por medicamentos.

– Estados de enfermedad neoplásica.

– Infecciones de heridas.

Investigaciones especiales

Dependiendo del grado, extensión y duración de los cambios necróticos de la piel, las investigaciones especiales deben incluir un recuento sanguíneo completo y una química sanguínea (por ejemplo, glucemia en ayunas, pruebas de función hepática y renal) y análisis microbiológicos (cultivo y pruebas de sensibilidad). Debe consultarse al laboratorio de microbiología antes de recoger las muestras para que se utilice el material y las condiciones de transporte adecuados para las bacterias inusuales, como las especies de Mycobacterium y los hongos. Pueden estar indicados la radiografía de tórax, las pruebas de detección autoinmune y una biopsia del borde de la lesión.

Manejo

– La mayoría de las lesiones son autolimitadas y se curan espontáneamente.

– El tratamiento es principalmente sintomático y de apoyo y debe dirigirse a prevenir y tratar las infecciones secundarias con agentes antimicrobianos.

– No se dispone de antiveneno a nivel local.

– Ocasionalmente puede desarrollarse una celulitis de rápida propagación que requiere una terapia antibiótica parenteral agresiva y hospitalización. Por lo tanto, es necesario un seguimiento regular en las primeras fases de sospecha de aracnidismo necrótico.

– El desarrollo de un absceso o la sospecha de fascitis necrosante es una indicación de intervención quirúrgica. Una zona necrótica grande puede requerir la escisión, con cierre primario o secundario. Pueden ser necesarios injertos de piel.

– La dapsona se ha utilizado con cierto éxito en casos de lesiones cutáneas necróticas recurrentes y crónicas, especialmente las que no responden a las intervenciones quirúrgicas. La dapsona es un potente inhibidor de los leucocitos (polimorfonucleares) que puede interrumpir la cascada inflamatoria. Los efectos adversos incluyen la metahemoglobinemia y la hemólisis, especialmente en pacientes con deficiencia de G6PD. Es obligatorio el control semanal del recuento sanguíneo completo. La dosis inicial recomendada es de 100 mg dos veces al día durante una semana, seguida de 50 mg dos veces al día durante 2 semanas o más.

– Otros tratamientos notificados incluyen oxígeno hiperbárico, antihistamínicos (incluida la ciproheptadina), glucocorticoesteroides, vasodilatadores, heparina, nitroglicerina y descargas eléctricas. Ninguna de estas modalidades de tratamiento ha resultado beneficiosa.

Arañas más grandes de importancia médica

Entre ellas se encuentran las arañas babuino (familia: Theraphosidae) y las arañas errantes o de la lluvia (género: Palystes).

Las arañas babuino son arañas de tamaño medio a muy grande (30 – 90 mm) y peludas, con patas pesadas. Viven en madrigueras abiertas forradas de seda en el suelo. Cuando se les molesta (jardinería, etc.) son bastante agresivas y se levantan con cuatro patas en el aire. Pueden infligir una dolorosa herida lacerante y sangrante. (El tamaño de sus colmillos puede ser mayor que el de la cobra del Cabo). No se han descrito efectos tóxicos sistémicos en el sur de África. El tratamiento incluye tranquilizar al paciente (ya que puede estar aterrorizado), cuidados generales de la herida, toxoide tetánico y prevención de la infección.

La Fig. 19 muestra la araña babuino. La fig. 20 muestra el colmillo de la araña babuino.

Las arañas errantes o de la lluvia (género Palystes) tienen un tamaño corporal de hasta 40 mm y una envergadura de patas de hasta 100 mm. Entran con frecuencia en las casas, normalmente uno o dos días antes de que empiece a llover. Suelen observarse por la noche en las paredes de las habitaciones, donde se alimentan de insectos y salamanquesas atraídos por la luz. El saco de huevos, de forma irregular, del tamaño de una pelota de tenis, suele verse en el jardín, suspendido por hilos de seda. Como en el caso de la araña babuino, la araña de la lluvia puede infligir una picadura bastante dolorosa. No se han documentado efectos sistémicos específicos. El tratamiento incluye tranquilidad, cuidado general de las heridas, toxoide tetánico y prevención de la infección.

La Fig. 21 muestra la araña errante.

Más información disponible en www.cmej.org.za