Timothy C. Hain, MD -Page last modified: 23 de agosto de 2020

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La neuralgia occipital suele deberse a un traumatismo del nervio occipital (ON), a menudo causado por un accidente automovilístico en el que la cabeza impacta contra el reposacabezas. Otras causas son la espondilosis de la columna cervical superior (C1-C2), o raramente neuropatías focales debidas a la diabetes o a un tumor (Ehni y Benner, 1984). Las manipulaciones quiroprácticas del cuello son otra fuente potencial.

El nervio occipital puede quedar atrapado bajo las uniones de los músculos trapecio y semispinalis capitis al hueso occipital (Loukas et al, 2006).

En la neuralgia occipital, hay paroxismos de dolor occipital intenso, que a menudo se asemejan a migrañas graves. El dolor puede ser tan intenso que la presión arterial se eleva a niveles extremos. Algunos autores informan de dolor ocular a causa de la neuralgia occipital. (Mason et al, 2004), e incluso se ha informado de dolor dental (Sulfaro et al, 1995). Las inyecciones experimentales en humanos del nervio occipital mayor provocan un dolor intenso en la distribución del trigémino (Piovesan et al, 2001).

Algunos pacientes con neuralgia occipital también presentan mareos, presumiblemente debido a una variante del vértigo cervical. Consulte nuestra página de vértigo cervical para obtener más información sobre este complicado tema.

Muchos pacientes con neuralgia occipital también experimentan síntomas típicos de migraña. Esto puede deberse a la «convergencia» de la entrada de dolor que desencadena una vía común de la migraña. (Cady, 2007)

Hay dos ramas del nervio occipital: la mayor y la menor. La mayoría de las veces, la lesión se produce en el ON mayor. El ON se origina principalmente en la raíz nerviosa C2. El daño a la raíz del nervio C2, y posiblemente también a la médula superior, puede causar neuralgia occipital.

Una revisión exhaustiva de la neuralgia occipital se puede encontrar en un artículo de Vanelderen et al. (2010).

Epidemiología de la neuralgia occipital.

La neuralgia occipital es muy poco frecuente, al menos en comparación con la migraña. En nuestra consulta, a finales de 2014, teníamos 30 pacientes diagnosticados de neuralgia occipital, frente a casi 3000 pacientes con migraña. Así pues, en nuestra consulta de otoneurología, la relación entre la ON y la migraña es de aproximadamente 1:100. En nuestros pacientes predominan las mujeres (25/30) y la edad media es de 52 años. Esta es una distribución similar a la de nuestros pacientes con migraña.

Hay una mayor prevalencia de litigios en pacientes con neuralgia occipital que en pacientes con la mayoría de las demás afecciones. Esto se debe a que los traumatismos de cabeza o cuello son el mecanismo habitual de lesión en la neuralgia occipital.

Diagnóstico diferencial de la neuralgia occipital

Para una persona con sensibilidad severa justo debajo del occipucio, una lista de las fuentes de dolor más comunes incluyen:

• neuralgia occipital
• dolor facetario cervical (que implica una de las facetas cervicales superiores)
• migraña y variantes (tensión, racimo)
• síndrome de dolor miofacial con un punto gatillo en la zona occipital
• facticio (es decir.es decir, decir que tiene dolor para obtener medicamentos fuertes para el dolor o una compensación económica)

Posibilidades menos comunes

• Aunque uno podría imaginar que el herpes zoster podría afectar a los nervios occipitales, solo hay informes de casos esporádicos (por ejemplo, Ipekdal et al, 2013).
• Ha habido un informe de mielitis cervical que imita la ON (Kim et al, 2014).
• Por supuesto, la cirugía en la zona cervical alta puede causar dolor, y hay informes de ON después de la cirugía cervical alta (por ejemplo, Conroy et al, 2010).
• Si bien la inflamación de la arteria occipital podría teóricamente causar un dolor similar, algo parecido a la arteritis temporal, esta es de nuevo una situación extremadamente infrecuente.
• Extrañamente, no hay informes de ON en Pubmed asociados a la manipulación quiropráctica. Hemos sido contactados sobre al menos un caso en sentido contrario. Si se acepta la tesis de que el latigazo cervical puede causar ON, y que el «chasquido» quiropráctico se asemeja al latigazo cervical, la falta de artículos al respecto es anómala. Quizá la diferencia radique en que en el latigazo cervical el movimiento es en el plano de cabeceo, mientras que en el tratamiento quiropráctico las rotaciones son generalmente en el plano horizontal.
• Mientras que el «síndrome de Eagles» provoca dolor de cuello, el dolor se localiza más en la zona amigdalar.

¿Qué pruebas son apropiadas para la neuralgia occipital?

Al igual que muchas otras condiciones de salud comunes (por ejemplo, las condiciones psiquiátricas, la migraña), la neuralgia occipital se diagnostica únicamente a partir de los síntomas – no hay estudios de sangre o de imagen que puedan demostrar que los síntomas después de una lesión traumática son «reales» en lugar de «inventados» en un intento de obtener algún beneficio, tal vez una compensación por un accidente de auto. Sin embargo, por lo general un clínico astuto puede sacar una conclusión razonable – – el alivio de los bloqueos, y los signos de dolor severo (como la hipertensión) durante los ataques a menudo permiten sacar una inferencia razonable.

Una resonancia magnética o una tomografía computarizada de la base del cráneo es la prueba más común. Una TC de la columna cervical es probablemente la más útil, porque visualiza las articulaciones facetarias cervicales. Sin embargo, también se podría hacer un caso razonable para la RM con imágenes de los tejidos blandos del cuello, después de un traumatismo, en busca de evidencia objetiva de daño.

Las imágenes vasculares pueden realizarse para buscar una disección carotídea o vertebral o una compresión vascular. Sin embargo, esto es extremadamente improbable y no recomendamos las imágenes vasculares como una investigación de rutina.

¿Cómo se trata la neuralgia occipital?

La neuralgia occipital puede ser extremadamente dolorosa, y hay varios enfoques de tratamiento. En general, se utilizan bloqueos nerviosos. Los medicamentos no suelen ser útiles para la neuralgia occipital, pero cuando la ON se combina con la migraña (que es común), entonces tiene sentido tratar ambas. (Sahai-Srivastava et al, 2011).

Los bloqueos son inyecciones de medicamentos destinados a amortiguar temporalmente los nervios del dolor. Normalmente los realizan los anestesistas en una clínica del dolor, o los neurólogos en una clínica de cefaleas. Más arriba se muestra un ejemplo. En el caso de la neuralgia occipital, si el lugar de la lesión es el propio nervio, como cuando el nervio se golpea con el reposacabezas de un coche, los nervios deben bloquearse. Los nervios tienen un recorrido bastante largo y se han escrito varios artículos sobre la ubicación óptima para el bloqueo (por ejemplo, Natsis et al, 2006).

Si el lugar de la lesión es una de las raíces de los nervios cervicales superiores, puede ser necesario utilizar un bloqueo del nervio cervical C2 más complejo. Esto suele requerir un control con rayos X.

Si un bloqueo funciona temporalmente, suele desaparecer a medida que el efecto anestésico cesa. Para obtener un efecto más duradero, un procedimiento más permanente es dañar el nervio. En este caso, la lesión parcial del nervio podría hacerlo aún más irritable, y la destrucción completa del nervio podría provocar dolor por denervación.

Si el bloqueo del nervio occipital no funciona, es probable que el dolor provenga de otro lugar. Nos hemos encontrado con pacientes con enfermedad facetaria cervical que tienen un dolor parecido al ON. Como el nervio facetario cervical está más cerca de la médula espinal que el nervio occipital, el bloqueo del nervio occipital deja intacto el dolor facetario cervical. Del mismo modo, una lesión de los nervios occipitales cercanos a la médula espinal antes de emerger en el cráneo no se vería afectada por un bloqueo del nervio occipital periférico.

Radiografía mostrando los cables para el estimulador del nervio occipital.

Tratamientos duraderos de la neuralgia occipital

Como comentario general, todos ellos implican hacer algo bastante duradero — normalmente dañar el nervio occipital.

• La ganglio-neurectomía por radiofrecuencia (RFGN) consiste en dañar un nervio calentándolo con microondas. Es menos invasiva que la rizotomía, ya que sólo se necesita una aguja en lugar de una cirugía abierta. Este procedimiento suele ser realizado por médicos de clínicas del dolor. Según Vanelderen (2010), el tratamiento de radiofrecuencia pulsada es un tratamiento prometedor. Tiene una tasa de éxito de aproximadamente el 50%, y el éxito se correlaciona con el uso de varios procedimientos. (Huang et al, 2012; Choi et al, 2012; Ducic et al, 2014; Hamer et al, 2014). Un problema de la RFGN es el dolor de la denervación, que puede ser peor que la neuralgia original.
• La cirugía de descompresión del nervio occipital puede realizarse en varios sitios. Ducic et al (2014) informaron de una tasa de respuesta del 86% en un metanálisis de 14 estudios de descompresión del nervio. Este es un resultado sobresaliente en comparación con los otros enfoques revisados aquí. El Dr. Jho también informa del éxito de la descompresión. https://drjho.com/novel_occipital_neuralgia_surgery.htm. A pesar de estos informes de neurocirujanos, no conocemos a ningún paciente que haya tenido éxito con esta cirugía por ninguno de estos médicos.
• La cirugía de rizotomía significa cortar los nervios. La rizotomía puede utilizarse para convertir una neuralgia en un entumecimiento. Por supuesto, la rizotomía también puede causar dolor por denervación. Andrychowski et al (2009) hablan de los enfoques quirúrgicos. Para nosotros, esto parece ser similar a la RFGN, pero menos sofisticado.
• La ganglioneurectomía es un procedimiento quirúrgico más drástico que la rizotomía. Según Acar et al (2008), las ganglionectomías de C2 o C3 se asocian a un alivio del dolor a corto plazo (menos de 3 meses).
• Estimulador del nervio occipital (véase más arriba): este dispositivo es algo así como una unidad TENS implantada, sólo que para el nervio occipital. Tiene muchos problemas técnicos (Mcgreevey et al, 2012). Sin embargo, se ha informado de que proporcionan buenos resultados duraderos (Slavin et al, 2006; Weiner et al, 1999). Ducic et al (2014) informaron en un metanálisis que la tasa de éxito era del 68%, pero la tasa de complicaciones graves era del 31,5%. Las complicaciones graves incluyen la migración del plomo.
• Cryo — Esta es otra forma de dañar el nervio. Aunque puede tener algunas ventajas sobre la RFGN, incluyendo un daño parcial en lugar de la sección completa del nervio, las sondas apropiadas para tratar la ON no están disponibles en los Estados Unidos.
• Botox — aquí la idea es bloquear el músculo alrededor del nervio occipital. No hemos tenido ninguna experiencia con esto, y además es una intervención cara, normalmente cubierta por el seguro. Nos gusta la idea de que sea temporal.
• Fenol — Otro método de denervación, con peligro de dolor fantasma. Hay cierto peligro de necrosis de la piel inducida por el fenol. No nos parece una idea muy razonable.

En el momento de escribir este artículo (2015), ninguno de estos métodos parece del todo satisfactorio, pero la cirugía de descompresión y la RFGN (realizada con mucha cautela) nos parecen los más adecuados ahora mismo. Los tratamientos parecen estar en una evolución muy lenta. Nos parece desconcertante que la sección del nervio occipital, a través de la RFGN o simplemente la rizotomía, no se realice con más frecuencia. Dado que los pacientes en litigio parecen tener a menudo síntomas que pueden persistir a pesar de tratamientos razonables, es posible que haya alguna interacción entre el contexto a menudo litigioso de la ON y las dificultades actuales con los tratamientos. En otras palabras, es más difícil demostrar que un tratamiento funciona en poblaciones de pacientes en litigio que se resisten a informar sobre la mejora. También existen formidables barreras para que los médicos especialistas en dolor sean compensados por tratar la neuralgia occipital. Es probable que esto también contribuya a la difícil situación del tratamiento de la ON.

Medicamentos orales para el dolor nervioso

La aspirina o el paracetamol, los analgésicos no esteroideos como el torodol y los narcóticos se utilizan con frecuencia para la neuralgia. Por lo general, los analgésicos no narcóticos no son lo suficientemente fuertes como para controlar el dolor de la neuralgia, pero vale la pena probarlos de todos modos. Los medicamentos narcóticos son altamente adictivos y normalmente se intenta utilizar primero otros medicamentos.

Medicamentos tópicos para el dolor de nervios

En general, el tratamiento tópico para el dolor de nervios es una buena idea. Evita muchos efectos secundarios y evita la adicción.

• Zostrix es una crema de venta libre. Se utiliza tanto para la artritis como para la neuralgia post-herpética. No se utiliza para la neuralgia del trigémino. Comienza a funcionar sólo después de cuatro días de aplicación. Zostrix actúa agotando la sustancia P de las terminaciones nerviosas.
• También se utilizan a veces preparados de xilocaína, como los utilizados para las quemaduras solares. Se ha estudiado el gel de lidocaína al 5% y se ha demostrado que tiene buenos resultados sin efectos secundarios (Rowbotham et al, 1995).
• La aspirina disuelta en cloroformo se utiliza en algunos países para la neuralgia. La técnica consiste en triturar pastillas de aspirina, disolverlas en cloroformo y aplicarlas en la zona dolorida (King, 1993). Según Rubin (2001), existen pruebas contradictorias con respecto a Zostrix, y el preparado de aspirina al que se alude anteriormente es de «valor cuestionable».
• También se ha utilizado la crema EMLA. EMLA contiene un anestésico local — es similar a los sprays para quemaduras solares (por ejemplo, «solarcaine»).
• Se ha informado de que una loción de ketamina es eficaz para la neuralgia postherpética. Se mezclaron gránulos de lecitina de soja (250 g de Spectrum LE 102) con 150 ml de palmitato de isopropilo y se agitaron al menos 12 horas. Se añadió ketamina (10 ml) hasta una concentración final de 5 mg de ketamina/mol de gel (Quan et al, 2003). La ketamina también ha resultado útil por otras vías.
• La FDA ha aprobado un parche de lidocaína para el dolor. Hemos observado que este método es eficaz para la mayoría de los tipos de dolor nervioso local, pero es extremadamente caro. No sabemos por qué un medicamento antiguo como la lidocaína puesto en un parche debe costar tanto.

Anticonvulsivos utilizados para el dolor.

Se utilizan habitualmente para la neuralgia del trigémino.Tegretol (carbamazepina), Dilantin (fenitoína) y Neurontin(gabapentina) son los fármacos más utilizados (Robotham et al, 1998).El autor de esta revisión suele utilizar Trileptal (oxcarbamazina). Se administran en dosis similares a las utilizadas para la epilepsia, pero se da más libertad al paciente para ajustar la dosis hacia arriba y hacia abajo, dependiendo de la cantidad de actividad de la neuralgia. El valproato de sodio también se ha utilizado con este fin.

Respecto a la oxcarbazepina (Trileptal), aunque no está aprobada por la FDA para esta indicación, se comporta de forma similar a la carbamazepina. En esta situación pueden utilizarse agentes adyuvantes. Entre ellos se encuentran el baclofeno y la amitriptilina (véase a continuación).

Antidepresivos utilizados para el dolor.

Se utilizan principalmente para la neuralgia post-herpética más que para la ON.La amitriptilina es el medicamento más utilizado. También pueden utilizarse la nortriptilina, la desipramina y otros. Estos medicamentos tienen importantes efectos secundarios (por ejemplo, sedación, sequedad de boca, aumento de peso). Algunos autores afirman que la amitriptilina debe iniciarse en los 3-6 meses siguientes a la aparición del herpes para obtener un alivio óptimo (Bowsher, 1994). Los antidepresivos del tipo SNRI, como Cymbalta, se utilizan para el dolor neuropático. Se ha sugerido que para este uso deben evitarse los betabloqueantes (Yalcin et al, 2009). Otro antidepresivo IRSN, la venlafaxina, es un fármaco muy bueno para la migraña.

Ejemplo de caso de neuralgia occipital tratada:

Una mujer de mediana edad sufrió un accidente de coche, y a partir de entonces desarrolló fuertes dolores de cabeza con dolor detrás de la oreja derecha, hemorragias nasales y pérdida del olfato y el gusto. Había sensibilidad y dolor a la palpación de la zona detrás de la oreja derecha. Se propuso un diagnóstico tentativo de síndrome de Eagles, pero las radiografías no lo confirmaron. Los bloqueos diagnósticos del nervio occipital abolieron el dolor. Posteriormente se le practicó una ganglioneurectomía por radiofrecuencia, con un alivio completo de la cefalea durante 6 meses.

Aunque aquí presentamos un caso exitoso, en la práctica, la falta de éxito es mucho más frecuente.