Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son una de las principales causas de morbilidad y contribuyen a la mortalidad en todo el mundo.1 Aunque la mortalidad por ECV ha disminuido en los países económicamente desarrollados, en las últimas décadas se ha observado la aparición de una epidemia de ECV en los países en desarrollo.2 La carga absoluta de la mortalidad por ECV es elevada en los países en vías de desarrollo, y gran parte de esta carga en los países en vías de desarrollo se produce en China.1 En los próximos 20 años, se prevé que la morbilidad y la mortalidad por ECV en China aumenten tanto en número absoluto como en proporción a la carga total de la enfermedad.3 La epidemia de ECV en los países en vías de desarrollo económico ha sido consecuencia, en gran parte, del crecimiento económico y del cambio sociodemográfico asociado que se ha producido en las últimas décadas. Durante este período, la carga de morbilidad por enfermedades infecciosas ha disminuido, pero los cambios en el estilo de vida y la dieta han conducido a un aumento de la esperanza de vida y a un gran incremento de la carga de ECV y otras enfermedades crónicas.2,4,5

El colesterol sanguíneo elevado es uno de los factores de riesgo modificables más importantes para la ECV en poblaciones occidentales6,7 y asiáticas8,9 . Sin embargo, existen escasos datos sobre los niveles poblacionales de colesterol sérico en los países en desarrollo10.-13 Los objetivos del presente estudio fueron (1) proporcionar datos actuales y fiables sobre los niveles poblacionales de colesterol total y de lipoproteínas en la población general adulta de China y (2) estimar la prevalencia, el conocimiento, el tratamiento y el control de la hipercolesterolemia en la población general adulta de China.

Métodos

Población de estudio

El Estudio Colaborativo Internacional de Enfermedades Cardiovasculares en Asia (InterASIA) fue un estudio transversal de los factores de riesgo de ECV realizado entre 2000 y 2001 en China y Tailandia. El estudio InterASIA utilizó un método de muestreo estratificado en cuatro etapas para seleccionar una muestra representativa a nivel nacional de la población general de 35 a 74 años de edad en China. El proceso de muestreo se estratificó por zonas rurales frente a urbanas y por norte frente a sur. La última fase del muestreo se estratificó por sexo y por distribución de la edad basándose en los datos del censo de China de 1990. Sólo se seleccionó un participante de cada hogar, sin reemplazo. Las zonas de estudio se muestran en la figura 1.

Se seleccionaron aleatoriamente 19 012 personas de 20 unidades de muestreo primarias (distritos callejeros en zonas urbanas o municipios en zonas rurales) y se les invitó a participar. Un total de 15 838 personas (7684 hombres y 8154 mujeres) completaron la encuesta y el examen. La tasa de respuesta global fue del 83,3% (82,1% en hombres y 84,5% en mujeres; 82,2% en zonas urbanas y 84,4% en zonas rurales). El análisis que se presenta en este artículo se limitó a los 15 540 adultos que tenían entre 35 y 74 años de edad en el momento de la encuesta y que tenían una medición de colesterol sérico.

Mediciones

La recopilación de datos se llevó a cabo en los centros de examen de los puestos de salud locales o en las clínicas comunitarias de la zona residencial de los participantes. En algunos casos, los participantes no pudieron asistir al centro de examen y la entrevista y el examen se realizaron en su casa. Durante las visitas a la clínica o al hogar, el personal de investigación capacitado administró un cuestionario estándar que incluía preguntas relacionadas con el diagnóstico y el tratamiento de la hipercolesterolemia. También se obtuvo información sobre el conocimiento, el tratamiento farmacéutico, la modificación del estilo de vida y la medicina complementaria/alternativa para la hipercolesterolemia.

Se tomaron muestras de sangre en ayunas durante la noche mediante venopunción para medir el colesterol total en suero, el colesterol HDL y los triglicéridos. Las muestras de sangre se procesaron en el centro de campo y se enviaron por vía aérea al laboratorio clínico central del Departamento de Genética de la Población del Hospital Fuwai de la Academia China de Ciencias Médicas en Pekín, donde las muestras se almacenaron a -70°C hasta que se pudieron realizar los ensayos de laboratorio. Este laboratorio participa en el Programa de Estandarización de Lípidos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos. El colesterol total, el colesterol HDL y los triglicéridos se analizaron enzimáticamente en un analizador clínico Hitachi 7060 (Hitachi High-Technologies Corp) mediante el uso de reactivos comerciales.14 Los grupos de suero de control se obtuvieron de Solomon Park Research Laboratories. Los niveles de colesterol LDL se calcularon utilizando la ecuación de Friedewald para los participantes que tenían niveles de triglicéridos <400 mg/dL: colesterol LDL = colesterol total-colesterol HDL-triglicéridos/5.15

Los niveles de colesterol total, LDL y HDL en suero se clasificaron sobre la base del Tercer Informe del Grupo de Expertos en Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipercolesterolemia en Adultos (ATP III).16 El conocimiento de la hipercolesterolemia se definió como el autoinforme de cualquier diagnóstico previo de hipercolesterolemia por parte de un profesional de la salud entre la población definida como con hipercolesterolemia. El tratamiento de la hipercolesterolemia se definió como el uso de un tratamiento farmacológico para reducir el colesterol en sangre durante las 2 semanas anteriores. Se consideró que los participantes tenían las concentraciones de colesterol total controladas si su colesterol total era <200 o <240 mg/dL o que tenían la concentración de colesterol LDL controlada si su colesterol LDL era <130 o <160 mg/dL, dependiendo del umbral de colesterol utilizado para el análisis.

La Junta de Revisión Institucional del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Tulane y los comités de ética y otros organismos reguladores pertinentes de China aprobaron el estudio InterASIA. Se obtuvo el consentimiento informado de cada participante antes de la recogida de datos.

Análisis estadístico

Se determinaron los niveles medios de colesterol total, LDL y HDL y de triglicéridos para la población general y por grupos de edad para hombres y mujeres. A continuación, se determinaron los niveles medios de hombres y mujeres por región (urbana y rural y norte y sur, por separado) tras la estandarización por edad con respecto a la población general de China del año 2000. Se calcularon las estimaciones de prevalencia de las categorías de colesterol total, LDL y HDL para el conjunto de la población y por grupos de edad. Además, se calcularon las estimaciones de prevalencia para hombres y mujeres, para el norte y el sur, y para las zonas urbanas y rurales por separado después de la estandarización de la edad.

Todos los cálculos se ponderaron para representar al total de la población adulta china de 35 a 74 años de edad. Las ponderaciones se calcularon sobre la base de los datos del Censo de Población de China de 2000 y el esquema de muestreo de InterASIA y tuvieron en cuenta varias características de la encuesta, incluido el sobremuestreo para subgrupos específicos de edad o geográficos, la falta de respuesta y otras diferencias demográficas o geográficas entre la muestra y la población total. Los errores estándar se calcularon mediante una técnica adecuada al complejo diseño de la encuesta. Todos los análisis de datos se llevaron a cabo mediante el uso del software STATA 7.0 (Estadísticas/Análisis de Datos).

Resultados

Niveles medios de colesterol sérico

Los niveles medios de colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL y triglicéridos fueron 186.1, 51,7, 109,5 y 128,1 mg/dL, respectivamente, en la población china general de 35 a 74 años de edad (Tabla 1). En general, los niveles medios estandarizados por edad de colesterol total, HDL y LDL fueron ligeramente superiores en las mujeres que en los hombres, mientras que el nivel medio de triglicéridos fue mayor en los hombres que en las mujeres. Los niveles de colesterol total y LDL aumentaron con la edad hasta los 65 años en los hombres, pero aumentaron de forma continua durante toda la franja de edad en las mujeres. Los niveles medios de colesterol total y LDL estandarizados por edad fueron significativamente más altos en los residentes del norte que en los del sur de China y en los urbanos que en los rurales, tanto en hombres como en mujeres. El nivel medio de colesterol HDL estandarizado por edad era mayor tanto en los hombres como en las mujeres que vivían en el sur en comparación con el norte de China y era mayor en los hombres pero no en las mujeres que vivían en zonas rurales en comparación con las urbanas. El nivel medio estandarizado por edad de los triglicéridos fue mayor en los hombres que vivían en el norte en comparación con el sur de China y fue mayor en los hombres y las mujeres que vivían en las zonas urbanas en comparación con las rurales.

Prevalencia de la hipercolesterolemia

La prevalencia estandarizada por edad del colesterol total limítrofe alto (200 a 239 mg/dL) y del colesterol total alto (≥240 mg/dL) fue del 23,8% y del 9,0%, respectivamente (Tabla 2). Esto representa 112 500 000 adultos chinos de 35 a 74 años de edad con colesterol total limítrofe alto y 42 540 000 personas con colesterol total alto. La prevalencia del colesterol total alto limítrofe y del colesterol total alto fue ligeramente más común en las mujeres que en los hombres, en los residentes que vivían en el norte en comparación con el sur de China, y en la China urbana en comparación con la rural.

La prevalencia estandarizada por edad del colesterol LDL limítrofe alto (130 a 159 mg/dL), alto (160 a 189 mg/dL) y muy alto (≥190 mg/dL) fue del 17,0%, el 5,1% y el 2,7%, respectivamente, lo que representa 80 122 000 personas, 24 329 000 personas y 12 822 000 personas, respectivamente, en la población general adulta china de 35 a 74 años de edad (Tabla 3). La prevalencia del colesterol LDL limítrofe con el alto, alto y muy alto fue ligeramente mayor en las mujeres que en los hombres, en los residentes del norte en comparación con el sur de China y en las zonas urbanas en comparación con las rurales. Además, la prevalencia estandarizada por edad del colesterol HDL bajo (<40 mg/dL) fue del 19,2% en la población adulta general de 35 a 74 años de edad en China, lo que representa 90 803 000 personas (Tabla 4). La prevalencia estandarizada por edad del colesterol HDL bajo fue mayor en los hombres (22,1%) que en las mujeres (16,2%) y en los residentes del norte en comparación con el sur de China. La prevalencia estandarizada por edad de un colesterol HDL bajo fue mayor en los hombres urbanos que en los rurales. En cambio, fue mayor en las mujeres rurales que en las urbanas.

Conocimiento, tratamiento y control de la hipercolesterolemia

Entre todos los participantes que tenían una concentración elevada de colesterol total (≥200 mg/dL) o que declararon utilizar medicamentos para reducir el colesterol, la proporción de los que eran conscientes de su condición fue del 8.El 8% en los hombres y el 7,5% en las mujeres, la proporción de los que recibían tratamiento era del 3,5% en los hombres y del 3,4% en las mujeres, y la proporción de los que tenían una concentración de colesterol total <200 mg/dL era del 1,9% en los hombres y del 1,5% en las mujeres (Figura 2). En la concentración de colesterol total de ≥240 mg/dL, la proporción de individuos conscientes, tratados y controlados en hombres y mujeres fue del 21,3% y 18,1%, 14,0% y 11,6%, y 11,3% y 9,5%, respectivamente.

Entre todos los participantes que tenían una concentración elevada de colesterol LDL (≥130 mg/dL) o que declararon utilizar medicamentos para reducir el colesterol, el 10.El 10,2% y el 8,9% de los hombres y las mujeres, respectivamente, conocían su estado, el 4,7% y el 4,6% de los hombres y las mujeres, respectivamente, recibían tratamiento, y el 3,0% y el 2,5% de los hombres y las mujeres, respectivamente, tenían una concentración de colesterol LDL <130 mg/dL (Figura 3). A una concentración de colesterol LDL de ≥160 mg/dL, la proporción de individuos conscientes, tratados y controlados en hombres y mujeres fue del 21,8% y 19,8%, 15,6% y 13,9%, 12,1% y 11,0%, respectivamente.

Entre los que declararon utilizar medicamentos para reducir el colesterol, el porcentaje de participantes que controlaron su concentración de colesterol total a <200 mg/dL fue del 53,9% en hombres y del 43,8% en mujeres. Las estimaciones correspondientes para el control del colesterol total hasta <240 mg/dL fueron del 81,0% y del 82,5% para hombres y mujeres, respectivamente. De forma análoga, entre los que declararon utilizar medicamentos para reducir el colesterol, el porcentaje de participantes que controlaron su colesterol LDL hasta <130 mg/dL fue del 62,4% en los hombres y del 53,7% en las mujeres y fue del 77,2% en los hombres y del 79,0% en las mujeres con una concentración de colesterol LDL <160 mg/dL.

Intervenciones no farmacológicas

Entre todos los participantes que tenían un nivel de colesterol total limítrofe alto o alto (≥200 mg/dL) y eran conscientes de esta condición, el 61,8% estaban comprometidos con un cambio terapéutico en el estilo de vida, como la pérdida de peso (36,3%), el ejercicio (43,8%) o la reducción de grasas y colesterol en la dieta (56,6%). Una proporción ligeramente mayor de personas con colesterol LDL ≥130 mg/dL estaban comprometidas con estos cambios terapéuticos de estilo de vida (Tabla 5). Además, el 13,5% de las personas con colesterol total ≥200 mg/dL y el 13,9% de las personas con colesterol LDL ≥130 mg/dL utilizaban actualmente tratamientos complementarios/alternativos.

Discusión

Nuestro estudio indica que los niveles medios de colesterol total y LDL y de triglicéridos en la población adulta china general son más elevados que los comunicados previamente en estudios regionales realizados en China.10,13 Además, nuestro estudio sugiere que el 32,8% de la población general china de 35 a 74 años, es decir, 155.040.000 personas, tiene un nivel de colesterol total casi alto o alto (≥200 mg/dl), mientras que el 24,8%, es decir, 117.273.000 personas del mismo grupo de edad, tiene un nivel de colesterol LDL casi alto, alto o muy alto (≥130 mg/dl). Entre los que tienen el colesterol total o LDL elevado, las proporciones de pacientes conscientes, tratados y controlados son extremadamente bajas. El presente estudio documenta una carga grande y creciente de colesterol sanguíneo elevado en la población general china.

InterASIA es el primer estudio nacional que examina los niveles medios de colesterol total y de lipoproteínas y que estima la prevalencia, el conocimiento, el tratamiento y el control de la hipercolesterolemia en la población general adulta de China. Este estudio se llevó a cabo en una amplia muestra representativa de la población adulta china en la que se consiguió una elevada tasa de respuesta. Se utilizaron protocolos e instrumentos estándar junto con estrictos procesos de formación para la recogida de datos y un vigoroso programa de garantía de calidad para garantizar que los datos recogidos fueran de alta calidad. Además, se utilizaron métodos de laboratorio estándar para la medición de los lípidos séricos, y un laboratorio clínico central realizó todos los ensayos de lípidos. Por todo ello, este estudio proporciona la información más fiable y actualizada sobre la prevalencia de la hipercolesterolemia en la población adulta de China.

Nuestros resultados tienen importantes implicaciones para la salud pública. Tradicionalmente, la mortalidad por cardiopatía coronaria en China ha sido infrecuente y se estima que es sólo ≈0,1 de la de las poblaciones occidentales.17 Se considera que un bajo nivel de colesterol total en suero relacionado con una baja ingesta habitual de grasas y colesterol en la dieta es la principal razón subyacente de la baja mortalidad por cardiopatía coronaria en China.18 En el estudio de InterASIA, observamos un nivel medio relativamente alto de colesterol en suero pero una baja tasa de control de la hipercolesterolemia. Esto podría explicar el reciente y rápido aumento de la mortalidad por cardiopatía coronaria en China. Además, nuestros resultados sugieren que sin un énfasis nacional en la prevención, el tratamiento y el control de la hipercolesterolemia, la carga social de la ECV en China seguirá aumentando en un futuro próximo.

Durante las últimas décadas, el nivel poblacional de colesterol sérico ha disminuido en la población estadounidense.19,20 Por ejemplo, el nivel medio de colesterol total descendió de 220 a 205 mg/dL (-7%) entre 1960 y 1962 y entre 1988 y 1991.19 Además, el nivel medio de colesterol LDL descendió de 136 a 128 mg/dL (-6%) entre 1976 y 1980 y entre 1988 y 1991. En comparación con la población estadounidense, el nivel medio de colesterol total y de colesterol LDL específico y estandarizado por edad sigue siendo mucho más bajo en la población china. El presente estudio muestra que los niveles medios de colesterol HDL en las poblaciones china y estadounidense fueron similares: 51,7 y 51,0 mg/dl, respectivamente.19 En contraste con el patrón de la población estadounidense, no observamos una gran diferencia en los niveles de colesterol HDL en hombres y mujeres en la población china.

Unos pocos estudios regionales han examinado los niveles de colesterol sérico en poblaciones chinas.13,18 El Estudio Colaborativo RPC-EE.UU. en Epidemiología Cardiovascular y Cardiopulmonar, que se llevó a cabo en 4.280 hombres y 4.695 mujeres chinos de 35 a 54 años de edad entre 1983 y 1984, informó de que el nivel medio de colesterol total en suero ajustado por edad era más alto en las muestras urbanas que en las rurales y, en general, más alto en Pekín que en Guangzhou.18 En una encuesta repetida realizada en las mismas poblaciones durante 1993 a 1994, el nivel medio de colesterol total aumentó en Guangzhou pero disminuyó en Pekín.13 Sin embargo, este estudio se realizó en una muestra de población ocupada de conveniencia y no en una muestra representativa de la población general. También se ha observado un rápido aumento del nivel de colesterol sérico total en los residentes de Shangai, China.21 Las diferencias en la ingesta de nutrientes en la dieta entre el norte y el sur, así como entre la China rural y la urbana, pueden contribuir a las diferencias regionales observadas en los niveles de lípidos séricos.22

El crecimiento económico y los cambios asociados en el estilo de vida y la dieta podrían contribuir al aumento del colesterol sérico en la población china. En las regiones con un rápido crecimiento económico, como Guangzhou y Shangai, el nivel medio de colesterol sérico ha aumentado drásticamente.13,21 Por ejemplo, durante un período de 10 años, el nivel de colesterol total en suero para hombres y mujeres en Guangzhou ha aumentado un 13,9% y un 21,5% en las zonas urbanas y un 18,9% y un 24,9% en las zonas rurales, respectivamente.13 Este aumento se explica en parte por la obesidad y una dieta rica en colesterol y grasas saturadas.13

La proporción de personas conscientes, tratadas y controladas para el colesterol total y LDL entre los participantes con hipercolesterolemia fue extremadamente baja en la población china. La Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición de EE.UU., de 1999 a 2000, informó de que entre los hombres y las mujeres que tenían una concentración de colesterol sérico total ≥200 mg/dL o que declararon utilizar medicamentos para reducir el colesterol, el 34,8% y el 35,4% eran conscientes de que tenían hipercolesterolemia, el 14,0% y el 10,2% estaban en tratamiento, y el 7,5% y el 3,7% tenían una concentración de colesterol total <200 mg/dL, respectivamente.20 Utilizando los mismos criterios, la proporción que estaba concienciada, tratada y controlada era sólo del 8,8% y el 7,5%, el 3,5% y el 3,4%, y el 1,9% y el 1,5%, en hombres y mujeres chinos, respectivamente.

Esta primera encuesta nacional sobre los niveles de colesterol sérico en China indicó que los niveles medios de colesterol total y LDL en suero eran más altos que los comunicados anteriormente en estudios regionales. Además, las tasas de conocimiento, tratamiento y control de la hipercolesterolemia en la población china eran extremadamente bajas. La prevención y el tratamiento de la hipercolesterolemia deberían convertirse en un componente importante de una estrategia nacional para reducir la gran y creciente carga de ECV en China.

Notas al pie