Historia del paciente
Una mujer de 38 años presenta una erupción perioral compuesta por pápulas y pústulas finas, un ligero eritema y escamas finas focales, que dejan de lado el borde del bermellón por varios milímetros. La erupción, que arde ligeramente y se siente «tensa», ha estado presente durante varios meses.

Durante este tiempo, la paciente ha estado aplicando la crema para la psoriasis de su hermana (clobetasol 0,05%) en la zona varias veces a la semana. Después de cada aplicación, la erupción se siente y parece mejor, pero sólo durante unas horas. Sin embargo, cuando intenta dejar de usar la crema, el ardor y la tirantez empeoran hasta que cede y vuelve a aplicar la crema.

Ya ha intentado cambiar su maquillaje y otros productos de cuidado facial, sin éxito. Una visita a su médico de cabecera le dio el diagnóstico de «infección por hongos», pero la crema de clotrimazol que le recetó sólo empeoró la situación.

La paciente se siente atrapada en un círculo vicioso, sabiendo que el clobetasol no está ayudando realmente pero sin poder soportar los síntomas si no lo usa. Finalmente, una amiga le sugiere que acuda a un dermatólogo, una opción que no había considerado.

DIAGNÓSTICO/DISCUSIÓN
Se trata de un caso típico de dermatitis perioral (DPO), una afección muy común que, sin embargo, parece desconcertar a los profesionales que no son médicos. Como ocurre con muchas enfermedades, la etiología de la DPO es desconocida.

La literatura dice que al menos el 90% de los pacientes con DPO son mujeres, pero en mi experiencia, está más cerca del 98%. Hay casos raros observados en niños pequeños de ambos sexos, y cada cinco años más o menos, en un hombre adulto.

Pero el hecho de que se produzca mayoritariamente en mujeres de 20 a 50 años no significa que sea de origen hormonal, o que esté relacionado con el maquillaje o el cuidado facial. Como ilustra este caso, prácticamente todas las mujeres que he visto con POD han eliminado esos elementos por ensayo y error, antes de ser vistas en dermatología.

El uso de medicamentos esteroides, como en este caso, es común; sin embargo, al menos la mitad de los casos que veo no los implican. Del mismo modo, a menudo vemos pacientes que estaban tratando la seborrea facial o la psoriasis con potentes cremas de esteroides tópicos y desarrollaron una erupción similar a la del POD en las zonas tratadas (por ejemplo, la piel periocular o pernasilar).

Este caso también ilustra el fenómeno de la «adicción a los esteroides», en el que los síntomas empeoran con el intento de retirada del preparado de esteroides. Esto encierra al paciente en un círculo vicioso que no sólo adelgaza irremediablemente la piel tratada, sino que también hace que la FOD sea más difícil de tratar.

Histológicamente, la FOD se parece mucho a la rosácea, y responde a algunos de los mismos medicamentos. Pero la FOD no se parece en absoluto a la rosácea desde el punto de vista clínico, y no afecta a la misma población («flushers and blushers»).

La fina erupción perioral papulopustulosa, ligeramente escamosa, que se observa en este caso es típica, al igual que la marcada reducción del borde del bermellón. Se han cultivado varios microorganismos de las lesiones de DOP, pero ninguno parece ser el causante.

TRATAMIENTO/PROGNÓSTICO
Los medicamentos tópicos, como la clindamicina y el metronidazol, se han utilizado para la DOP con un éxito modesto, pero muchos pacientes con DOP se quejan de una piel ya sensible que se irrita aún más con los antibióticos tópicos. Más eficaces y mejor tolerados son los antibióticos orales, como la tetraciclina (250 a 500 mg bid) o la minociclina (50 a 100 mg bid), que suelen administrarse durante al menos un mes, a veces más. Esto suele dar lugar a una curación, aunque no son infrecuentes las recaídas meses después.

En este caso y en otros similares, el clobetasol debe interrumpirse cambiando a un preparado de esteroides mucho más débil, como la hidrocortisona al 2,5% o la pomada tópica de pimecrolimus al 0,1%, eliminando los esteroides en dos o tres semanas. Dado que los síntomas de abstinencia en estos casos pueden ser graves, es necesario educar considerablemente al paciente y realizar un seguimiento frecuente. Este paciente en particular fue tratado con minociclina oral (100 mg bid durante dos semanas, bajando a 100 QD durante tres semanas), y será reevaluado al final del ciclo de tratamiento.

Hay una escuela de pensamiento que afirma que el mejor tratamiento para laOD es retirar al paciente de prácticamente todos los contactantes, ya que muchos pacientes conOD se aplican múltiples productos en la cara por desesperación. Ninguno funciona, y algunos posiblemente irritan y, por tanto, perpetúan el problema.

La rápida respuesta de la FOD a la medicación oral es tan típica que es, en efecto, diagnóstica. En caso de fracaso del tratamiento, otros elementos del diagnóstico diferencial serían: dermatitis de contacto, impétigo, psoriasis, seborrea y neurodermatitis (liquen simple crónico).

PUNTOS DE ENSEÑANZA PARA LA CASA
1. La FOD consiste en una erupción papulopustulosa perioral fina y dispersa que evita el borde superior del bermellón de forma marcada.

2. Al menos el 90% de los pacientes con FOD son mujeres.

3. La aplicación inadecuada y prolongada de cremas con esteroides (especialmente fluorados) está implicada en un porcentaje significativo de casos.