METODOS

Los pacientes de 1 a 79 años de edad fueron reclutados prospectivamente en la Clínica Marshfield de Marshfield, Wisconsin, si buscaban atención médica por una enfermedad respiratoria aguda durante la temporada de gripe. Los pacientes eran elegibles para las pruebas de la gripe si informaban de fiebre, escalofríos o tos de <120 horas (5 días) de duración. Antes de participar, los pacientes fueron evaluados por un proveedor de atención médica sin relación con el estudio. Por razones éticas, la participación en el estudio se restringió a los pacientes que fueron evaluados y a los que no se les prescribió una terapia antiviral.

Después de que se proporcionara el consentimiento informado por escrito, un coordinador de la investigación recogió un hisopo nasal o nasofaríngeo para realizar la prueba de la gripe mediante la prueba rápida de antígenos (durante 2007-2008) y/o la reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa (RT-PCR) en tiempo real (todas las temporadas). La PCR de transcripción inversa se realizó localmente utilizando los cebadores y sondas de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades . Los resultados de las pruebas rápidas y de la RT-PCR solían estar disponibles en 4 y 24 horas, respectivamente. Los resultados positivos de las pruebas rápidas se confirmaron mediante la RT-PCR. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir oseltamivir o placebo en una proporción de 2:1, y el tratamiento se inició lo antes posible tras el resultado positivo inicial.

Las personas de >88 libras recibieron una cápsula de oseltamivir de 75 mg o de placebo idéntica dos veces al día durante 5 días (10 dosis). Los niños ≤88 libras recibieron una forma líquida de oseltamivir a una concentración de 15 mg/mL o placebo a la dosis estándar para el peso. Se utilizaron tablas de aleatorización separadas para las formulaciones en cápsula y en suspensión, y se asignaron aleatoriamente números secuenciales al fármaco activo o al placebo en bloques de 6. Los fármacos del estudio se prepararon por adelantado según la tabla de aleatorización y se etiquetaron previamente con el número secuencial de aleatorización. El cumplimiento se controló pidiendo a los participantes que informaran de cada dosis tomada al completar los informes de síntomas, descritos más adelante.

Se recogieron hisopos adicionales inmediatamente antes (día 0) y el día 3 o 4 después del inicio del fármaco del estudio. Pocos participantes dieron positivo en el cultivo; por lo tanto, se utilizó la detección por RT-PCR para aproximarse a la diseminación viral, reconociendo que el ácido nucleico viral puede ser detectable en ausencia de virus infeccioso.

Cada participante aleatorizado (o tutor) completó una encuesta de síntomas cada mañana y tarde por teléfono o de forma segura en línea. Los informes continuaron durante al menos 7 días después del inicio del fármaco del estudio o hasta que los síntomas se hubieran resuelto (hasta 14 días). Los participantes recibieron un termómetro oral digital y fueron instruidos para medir y registrar su temperatura por la mañana y por la noche. En cada período de notificación, los participantes informaron de los síntomas de fiebre, tos, fatiga, congestión nasal, sibilancias, dolor de cabeza, dolores musculares y dolor de garganta en una escala de 0 (ausente) a 3 (grave). Las puntuaciones de los síntomas oscilaron entre 0 (ausencia de todos los síntomas) y 24 (todos los síntomas son graves). El dolor de cabeza, el dolor de garganta y los dolores musculares no se evaluaron en los niños de <24 meses porque los padres no pudieron identificar esos síntomas de forma fiable. El uso de descongestionantes, antitusivos o antipiréticos se notificó diariamente.

El estudio se financió originalmente para un periodo de 2 años (2007-2008 y 2008-2009) con la intención de inscribir y aleatorizar a 525 pacientes. Se estimó que este tamaño de la muestra proporcionaría una potencia del 80% para detectar una reducción de 0,6 días en la duración de la enfermedad y una reducción de 1,2 días en la eliminación del virus entre los receptores de oseltamivir frente a los de placebo que iniciaron el tratamiento entre 48 y 119 horas después del inicio de la enfermedad. Debido a acontecimientos imprevistos, el reclutamiento se extendió a lo largo de 4 temporadas y no se alcanzó el tamaño de muestra objetivo. En la segunda temporada (2008-2009), la inscripción se suspendió en febrero debido a la alta prevalencia de virus de la gripe resistentes al oseltamivir. Las inscripciones de 2008 a 2009 se excluyeron de este análisis, y los resultados descriptivos se publicaron por separado . En 2009-2010, la pandemia de H1N1 se produjo en octubre-noviembre antes de que el estudio estuviera listo para inscribir a los participantes; la gripe estuvo casi ausente después de que se iniciara la inscripción en el estudio a principios de diciembre. En 2010-2011, la inscripción se suspendió a mitad de temporada debido a la expiración de la financiación. Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Clínica Marshfield y registrado en clinicaltrials.gov (NCT00555893).

Se utilizó un análisis de intención de tratamiento para evaluar los resultados entre los participantes con gripe confirmada por RT-PCR que fueron asignados aleatoriamente a un grupo de tratamiento <120 horas después del inicio de la enfermedad, tomaron ≥1 dosis de la medicación asignada y completaron ≥1 encuesta de síntomas. Todos los análisis se especificaron antes del desenmascaramiento y se estratificaron en función de la aleatorización/inicio del fármaco en relación con la duración de la enfermedad: tratamiento temprano (duración de la enfermedad <48 horas) y tratamiento tardío (duración de la enfermedad 48-119 horas). Se realizaron análisis de Kaplan-Meier para examinar el tiempo hasta la resolución de los síntomas y la positividad de la PCR en el día 3-4 después de la aleatorización. La resolución de los síntomas se definió como el inicio del primer período de 24 horas en el que la puntuación total de los síntomas era ≤2, sin que ningún síntoma se calificara como leve (puntuación de los síntomas de ≤1). La definición de resolución de los síntomas se modificó ligeramente, antes del análisis, con respecto al protocolo original, que no tenía en cuenta la puntuación total de los síntomas. El tiempo hasta la resolución se calculó desde el momento de la aleatorización hasta la resolución de los síntomas en incrementos de 12 horas. Las curvas de supervivencia de cada grupo de tratamiento se compararon mediante pruebas de rango logarítmico, y las comparaciones de la supervivencia en puntos temporales específicos se realizaron mediante los métodos descritos por Klein y Moeschberger . Los eventos se censuraron en el último período de encuesta reportado o 14 días después de la aleatorización, lo que ocurriera primero.

Los especímenes para las pruebas de PCR después de la aleatorización no estaban disponibles para algunos participantes (n = 16), y algunos (n = 4) habían proporcionado especímenes múltiples veces entre la aleatorización y el día 3-4 postrandomización. Para evaluar la detección del virus en los 2 grupos de tratamiento, se examinó la probabilidad estimada de positividad de la RT-PCR en el día 3-4 después de la aleatorización. A los participantes se les asignó un valor de tiempo hasta el evento de 3,5 si tenían un resultado de PCR negativo (fallido) o positivo (censurado) en el día 3 o 4. La probabilidad de positividad de la PCR en el día 3-4 se calculó basándose en la función de supervivencia en el tiempo 3,5.

El efecto del tratamiento sobre la gravedad subjetiva de los síntomas se evaluó utilizando una puntuación de gravedad máxima y media. La puntuación de gravedad media se calculó para cada participante sumando las puntuaciones de gravedad de los síntomas para todos los periodos de notificación desde la aleatorización hasta el primer periodo de resolución de los síntomas, dividido por el número de periodos de notificación. Los niños de <24 meses (n = 5) fueron excluidos del análisis de la gravedad de la enfermedad porque no se les pidió que informaran de todos los síntomas.