Discusión

Las fracturas vertebrales son una de las manifestaciones clínicas importantes de la osteoporosis. La prevalencia de las fracturas vertebrales aumenta con la edad, y puede llegar a quintuplicarse entre los 50-54 años y los 75-79 años.9 Los factores de riesgo asociados a las FVC y a la osteoporosis son similares1, e incluyen factores no modificables y modificables (Tabla 2). El reconocimiento, el diagnóstico y el tratamiento conservador tempranos pueden desempeñar un papel importante para minimizar las complicaciones y las secuelas negativas de la FVC (Tabla 3).

Desgraciadamente, sólo un tercio de los FVC son realmente diagnosticados.14-16 Los síntomas de dolor derivados de los FVC pueden ser variables, desde asintomáticos,17 hasta un dolor agudo e intolerable.9 Las fracturas también pueden escapar al diagnóstico debido a que se descartan como distensiones musculares, artritis o una parte normal del envejecimiento,1,10 y pueden no tener un evento claro vinculado a la aparición de los síntomas. Los individuos con osteoporosis avanzada pueden sufrir una FVC tras estornudar o levantar un objeto ligero, mientras que los pacientes con osteoporosis leve o moderada necesitarán una fuerza mayor para crear una fractura, como caerse de una silla, tropezar o intentar levantar un objeto pesado.1 Los profesionales sanitarios deben considerar la OVCF como un diagnóstico diferencial en todos los pacientes mayores de 50 años con dolor de espalda de inicio agudo si están presentes uno o más factores de riesgo.18

Se informa de que muchos pacientes con OVCF experimentan una historia natural relativamente benigna con una mejora predecible del dolor en un plazo de 6 a 12 semanas.11,12 Sin embargo, estas fuentes también reconocen que algunos pacientes experimentan dolor e incapacidad persistentes. El dolor de espalda crónico en individuos con osteoporosis puede ser el resultado de la aparición continua de nuevas fracturas vertebrales,18,19 o puede ser el resultado de cambios secundarios en la configuración corporal y la postura,20,21 y de la tensión biomecánica en los elementos posteriores.22,23 A medida que los individuos se vuelven más cifóticos, los músculos de la espalda, los ligamentos y las articulaciones intervertebrales se extienden a menudo más allá de la posición normal y se exponen a una tensión prolongada. Esto puede provocar una disfunción articular,22,23 fatiga muscular2 y una reducción de la fuerza extensora de la columna.9 El dolor provocado por esta cascada destructiva puede continuar mucho después de que la fractura aguda se haya curado.24

La mayoría de las OVCF se producen en T6-T8, T12-L1 y L4.9,25 Hay varios signos clínicos que pueden hacer sospechar de una OVCF. El cambio de forma del cuerpo vertebral después de una fractura puede dar lugar a un aumento focal visible de la cifosis o a la pérdida de la lordosis lumbar.12,26,27 Los OVCF múltiples pueden dar lugar a una pérdida notable de altura y a una acentuación adicional del cambio postural.9,12 Las deficiencias funcionales, cuando están presentes, suelen afectar a actividades como la marcha, la flexión, las transferencias, el transporte y la elevación.9,11,19,28

La exploración física puede revelar sensibilidad a la palpación o a la percusión directamente sobre la zona de la fractura, y espasmo muscular paraespinal.18,19,25,27,29 Los rangos de movimiento activo de la columna axial estarán restringidos en la mayoría de las fracturas agudas.9 En los casos de fracturas por compresión estables, la elevación de la pierna recta será negativa y la exploración neurológica será normal. La aparición de síntomas neurológicos radiculares requiere una investigación para evaluar la estabilidad de la región lesionada.30 Los síntomas de cauda equina significan la necesidad de una derivación inmediata a urgencias.

Las radiografías frontales y laterales son el estudio de imagen inicial que se obtiene ante una sospecha de FVC. Los hallazgos radiográficos comunes asociados a los FVC incluyen un defecto de escalón, una deformidad en cuña, una placa terminal vertebral alterada, una zona lineal de condensación, una inflamación paraespinal y un íleo abdominal.31 La estabilidad posterior a la fractura se basa en la clasificación de Denis, en la que la columna vertebral se divide en tres columnas.32 Según este modelo, la probabilidad de que se produzcan lesiones neurológicas es alta cuando se producen daños en más de una de estas columnas. Los FVC implican el fallo de la columna anterior únicamente. La columna media está completamente intacta y es típica de las fracturas por compresión. Las fracturas patológicas pueden identificarse por la pérdida de altura del cuerpo posterior, el pedículo u otras estructuras y una masa paraespinal.31 La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) pueden utilizarse en casos de sospecha de compresión de la médula espinal, deterioro neurológico progresivo, lesión neurológica o esquelética incrustada, déficit neurológico inexplicable o sospecha de malignidad.1,33,34

Hay acuerdo general en que las fracturas por compresión estables y no malignas pueden tratarse de forma conservadora.1,10,12,35,36 Es importante hacer hincapié en el control del dolor y en maximizar los resultados funcionales para prevenir la cronicidad y las secuelas negativas de la OVCF. Incluso en los casos agudos, debe evitarse el reposo prolongado en cama y la inactividad.1,12 La educación en las actividades de la vida diaria puede incluir formas de minimizar el dolor.10 En este caso, el objetivo inicial del tratamiento fue mejorar la postura y la mecánica corporal para reducir las cargas de compresión en la columna vertebral.37 Se aconsejó al paciente que evitara los movimientos de flexión de la columna vertebral hacia delante,37,38 que intentara mantenerse en movimiento y que evitara la inactividad prolongada.

Zambito et al.39 demostraron que la corriente interferencial (CFI) era eficaz para aliviar tanto el dolor como la discapacidad en pacientes con dolor de espalda crónico debido a fracturas osteoporóticas vertebrales múltiples previas. También se ha defendido el uso de férulas como estrategia de tratamiento del dolor. Se cree que el corsé promueve la curación al estabilizar la columna vertebral11 , facilitar la reeducación neuromuscular y reducir el dolor al disminuir la flexión postural que provoca un aumento de la carga del periostio fracturado doloroso10. En este caso se utilizó el encintado progresivo de la región toracolumbar en sesgo de extensión como alternativa a la férula y fue bien tolerado por el paciente durante las primeras cuatro semanas de tratamiento.

Se ha comprobado que la presión muscular paraespinal está muy aumentada en la posición de bipedestación flexionada con carga en los grupos de control normales y es significativamente mayor en los pacientes con osteoporosis, espondilolistesis degenerativa y síndrome compartimental lumbar.40 Hammer et al.41 demostraron una reducción del dolor en un paciente con síndrome compartimental lumbar después de utilizar el GT. La TG utiliza instrumentos de acero inoxidable para aplicar microtraumatismos controlados a los tejidos blandos afectados.42 Los estudios sugieren que este microtraumatismo controlado induce la curación a través de la proliferación de fibroblastos,43 que es necesaria para la curación de los tejidos blandos.43,44 Otros estudios han demostrado la eficacia clínica del uso de la TG para el tratamiento de diversos trastornos con componentes dolorosos de los tejidos blandos.42,45-50

La actividad física desempeña un papel fundamental en la rehabilitación de pacientes osteoporóticos con fracturas vertebrales.10,51-56 Los ejercicios de extensión o fortalecimiento isométrico de la espalda y el abdomen son útiles y contribuyen a evitar otras fracturas,10,38 mientras que los ejercicios de flexión parecen ser perjudiciales.38 Se ha demostrado que el entrenamiento de los extensores de la columna vertebral ayuda a reducir el dolor al disminuir las cargas de compresión y mantener la densidad mineral ósea51,53 Los ejercicios propioceptivos también parecen desempeñar un papel en la rehabilitación de la OVCF. La fractura vertebral se ha asociado con el deterioro de las características del equilibrio en la población con osteoporosis.57 Esto puede ser el resultado de varios factores, como el dolor, el deterioro del control muscular y el miedo a las caídas.57 Añadir un entrenamiento propioceptivo dinámico puede ayudar a reducir el dolor y el riesgo de caídas en pacientes con cifosis relacionada con la fractura por compresión osteoporótica.55

Aunque la manipulación o el ajuste de la columna vertebral es un modo de tratamiento rutinario administrado por los quiroprácticos, no se utilizó en este caso. La osteoporosis suele considerarse una contraindicación relativa o absoluta para la manipulación de la columna vertebral.58 En una revisión de cuatro casos, Haldeman et al.59 indicaron que la manipulación o el ajuste de zonas en las que se sospecha que hay una fractura por compresión puede provocar un aumento del dolor y una discapacidad prolongada del paciente. Teniendo en cuenta que las fracturas por compresión ocultas pueden estar presentes en cualquier paciente osteoporótico, hay que tener especial cuidado para evitar que se agrave el estado del paciente.

La evaluación y el manejo de la osteoporosis es una parte integral en el tratamiento de la OVCF.59 En este caso, dicho manejo se aplazó al médico de familia y al médico naturista del paciente según la petición de éste. Los quiroprácticos pueden desempeñar un papel en la educación de los pacientes osteoporóticos o de riesgo en cuanto a las opciones de estilo de vida preventivo, como la administración de suplementos de calcio y vitamina D, el aumento de la actividad física con peso y la limitación/evitación del consumo de cafeína, alcohol y tabaco.60-63 Otras alternativas de tratamiento disponibles para un paciente con OVCF incluyen la medicación para el dolor y las inyecciones epidurales de esteroides.10-12 El tratamiento quirúrgico suele reservarse para personas con compresión neural y deformidad progresiva con déficits neurológicos,12 y puede incluir la vertebroplastia percutánea o la cifoplastia.10,36,64-66

La historia natural de la OVCF puede haber desempeñado un papel en el resultado favorable de este caso. Sin embargo, la aplicación de un programa de rehabilitación estructurado minimizó la probabilidad de cronicidad y la carga asociada a la OVCF, y el paciente no demostró ninguna recurrencia del dolor a los 12 meses. A excepción de la osteoporosis que se le había diagnosticado previamente, este paciente no tenía ninguna otra comorbilidad que hubiera complicado la recuperación o limitado su participación en un programa de ejercicio activo. El paciente también compartía la creencia de que la actividad dentro de su tolerancia sería beneficiosa durante la recuperación. La educación postural, los consejos sobre la modificación de la actividad y las medidas para aliviar el dolor minimizaron la inmovilización prolongada y probablemente proporcionaron seguridad a un paciente que ya estaba motivado para permanecer activo. La TG fue útil para disminuir el espasmo de los músculos paraespinales y permitió a la paciente participar en un programa de rehabilitación progresivo consistente en el entrenamiento de los extensores de la columna, el entrenamiento de la fuerza abdominal y lumbopélvica y el entrenamiento propioceptivo dinámico. Los tratamientos pasivos utilizados en este caso se utilizaron principalmente para apoyar el programa de ejercicios y proporcionar control del dolor durante el proceso de rehabilitación.