Las estimaciones actuales sugieren que hasta una de cada seis personas en Norteamérica padece una enfermedad renal crónica,1 condición que puede empeorar con el tiempo y que indica la necesidad de un seguimiento continuo.Saber qué paciente con enfermedad renal crónica está en riesgo de padecer una enfermedad renal terminal o de morir podría indicarnos quién necesita un seguimiento o una intervención intensivos.

La tasa de filtración glomerular (TFG), la medida clásica de la función renal, describe la cantidad de plasma que se elimina de un marcador endógeno o exógeno filtrado por los glomérulos por unidad de tiempo. La medición directa del aclaramiento endógeno es difícil, ya que requiere la recogida cronometrada de muestras de orina y análisis de sangre concomitantes en los que se mide un marcador endógeno, como la creatinina. En la medición del aclaramiento de una sustancia exógena que se infunde por vía intravenosa, es necesario medir la sustancia en muestras de sangre y orina después de alcanzar un nivel estable, calcular una curva de desaparición a partir de muestras de sangre seriadas después de la inyección de la sustancia, o medir los niveles de sangre y de infusión. Por lo tanto, la medición directa de la TFG requiere mucho tiempo, trabajo y es costosa.

Como alternativa, se han desarrollado varios métodos para estimar la TFG.2-5 El Programa Nacional de Educación sobre Enfermedades Renales ha recomendado el uso de la TFG estimada (TFGe) en lugar de la medición de la creatinina sérica únicamente. Hasta hace poco, los métodos de estimación se basaban en la creatinina sérica como indicador de la función renal. Sin embargo, dado que la creatinina también se ve afectada por la dieta, la masa muscular o su descomposición, y la secreción tubular, no es ideal, y se han utilizado diversas ecuaciones de estimación. Recientemente, la cistatina C, una proteína no glucosilada que consta de 120 residuos de aminoácidos codificados por el CST3, ha ganado adeptos como marcador alternativo.6 La cistatina C es sintetizada y secretada a un ritmo casi constante por prácticamente todas las células nucleadas y, dado su tamaño de 13 kDa, es filtrada libremente por los glomérulos. A diferencia de la creatinina, la cistatina C no se excreta en la orina, sino que se metaboliza en el túbulo proximal, por lo que no es necesario realizar recogidas de orina programadas. La cistatina C es especialmente útil para estimar la función renal cuando la producción de creatinina es variable o imprevisible. En algunos pacientes (por ejemplo, los que padecen desgaste muscular o enfermedades crónicas, los ancianos, las mujeres o los vegetarianos), el nivel de creatinina sérica puede ser bajo y, sin embargo, la TFG real está alterada. Por el contrario, en otros pacientes, el nivel de creatinina sérica puede ser alto, pero la TFG real es normal (por ejemplo, en pacientes de ascendencia africana, con un hábito corporal musculoso o con una dieta alta en proteínas).

Dos avances clave han mejorado la comprensión de la cistatina C como biomarcador de la enfermedad renal.7 En primer lugar, ahora existen estándares de referencia de laboratorios internacionales para la cistatina C, lo cual es importante cuando hay múltiples laboratorios realizando pruebas. En segundo lugar, la Chronic Kidney DiseaseEpidemiology Collaboration (CKD-EPI) ha desarrollado ecuaciones precisas para la estimación de la TFG, concretamente la ecuación de la cistatina C de la CKD-EPI de 2012 y la ecuación de la cistatina C de la CKD-EPI de 2012. El desarrollo de estas ecuaciones representa un avance con respecto a la ecuación de creatinina CKD-EPI de 2009, que a su vez es más precisa que la ecuación utilizada en el estudio Modification of Diet in Renal Disease, especialmente en el caso de TFG elevadas. Con estas ecuaciones, ahora es posible comparar la clasificación y la utilidad de las ecuaciones según cada método de cálculo de la TFGe.

En este número de la revista, Shlipak et al.8 describen un metaanálisis de los datos de pacientes individuales de 11 estudios de población general y 5 estudios con pacientes con enfermedad renal crónica para comparar las técnicas actuales de TFGe y sus asociaciones con las tasas de mortalidad, muerte por causas cardiovasculares y enfermedad renal terminal. Sus resultados sugieren que el cálculo del FGe basado en la cistatina C confiere algunas ventajas al reclasificar al 42% de los participantes en el estudio con un FGe basado en la creatinina de 45 a 59 ml por minuto por 1,73 m2, la mayoría de ellos a estados de enfermedad renal menos preocupantes. Dicha reclasificación proporcionó una mayor precisión para predecir el resultado y, sin duda, tranquilizaría a los participantes que fueron reclasificados como con una enfermedad renal menos grave o sin ella. Sólo el 14% de los participantes con un FGe basado en la creatinina de 60 a 89 ml por minuto por 1,73 m2 fueron clasificados como con una enfermedad peor por la medición de la cistatina C.

Los participantes en los estudios revisados por Shlipak et al. eran principalmente blancos o negros. Por lo tanto, los resultados no pueden aplicarse a los pacientes asiáticos o hispanos, salvo por extrapolación. Además, sólo el 9% de los pacientes de la cohorte del estudio con enfermedad renal crónica tenían diabetes, una importante limitación del estudio. Además, todavía se necesita información sobre el uso de la cistatina C durante el embarazo, después de un trasplante renal y en pacientes pediátricos.

La incorporación de los resultados de Shlipak et al. a la práctica requiere el acceso a laboratorios que midan rutinariamente la cistatina C (en comparación con los estándares internacionales) y el cálculo del FGe basado en la cistatina C con el uso de la ecuación de cistatina C de la CKD-EPI de 2012. Las directrices para el tratamiento de la enfermedad renal crónica elaboradas por el grupo de trabajo de la Conferencia sobre la Enfermedad Renal de 2012: Improving GlobalOutcomes (KDIGO) recomiendan el uso de la TFGe basada en la cistatina C en pacientes con rangos de función renal en los que la TFGe basada en la creatinina tiene una precisión reducida.9,10 Las directrices sugieren la medición de la cistatina C en pacientes con una TFGe basada en la creatinina de 45 a 60 ml por minuto por 1,73m2 de superficie corporal pero que no tienen otras manifestaciones de enfermedad renal crónica, como la microalbuminuria. El mayor uso de la evaluación de la cistatina C en estos pacientes, y los hallazgos actuales de Shlipak et al., probablemente impulsarán a los laboratorios clínicos a incorporar este biomarcador renal. Se necesitarán futuros estudios para definir el papel de la cistatina C en pacientes con un FGe basado en la creatinina de 60 a 74 ml por minuto por 1,73 m2 que no tienen otras manifestaciones de enfermedad renal crónica pero que tienen enfermedades coexistentes, como diabetes, insuficiencia cardíaca congestiva o hipertensión.

¿Por qué es importante la técnica para determinar el FGe? En el estudio de Shlipaket al., el 42% de las personas con una TFGe basada en la creatinina de 45 a 59 ml por minuto por 1,73 m2 que tenían una TFGe basada en la cistatina C de más de 60 ml por minuto por 1,73 m2 tenían una reducción relativa del 34% en el riesgo de muerte por cualquier causa, en comparación con las personas en las que no se reclasificó la TFGe.Esto es importante porque los estudios de pronóstico anteriores que abordaban la mortalidad solían incluir un mayor número de participantes de edad avanzada con enfermedades crónicas que hacían que la TFGe basada en la creatinina fuera menos fiable que la TFGe basada en la cistatina C. Por lo tanto, el estudio de Shlipak et al. muestra efectivamente que la TFGe basada en la cistatina C ofrece el mejor medio para predecir las tasas de muerte y de enfermedad renal terminal en diversas poblaciones.