Tratamiento

Los principios generales del tratamiento de los trastornos alimentarios son adoptar un enfoque interdisciplinario. Lo ideal es que el equipo de tratamiento incluya un médico, un psiquiatra, un dietista y un terapeuta. La educación y la participación de la familia y otras redes de apoyo son cruciales. La constancia en el plan de tratamiento y la recompensa de los cambios de comportamiento también han demostrado ser eficaces. La terapia cognitivo-conductual, la terapia interpersonal y la terapia familiar se han probado y han resultado eficaces. Sin embargo, la terapia cognitivo-conductual es la que cuenta con más evidencia disponible.1,2

Aquí trataremos de revisar principalmente la evidencia de la farmacoterapia en el tratamiento de los trastornos alimentarios.

Anorexia nerviosa. A pesar de las promesas iniciales, ninguno de los medicamentos disponibles ha demostrado ser muy eficaz por sí solo en el tratamiento de la anorexia nerviosa. Las directrices de la APA establecen que los medicamentos psicotrópicos no deben utilizarse como tratamiento único o primario para la anorexia nerviosa, pero pueden considerarse para la prevención de recaídas en pacientes que recuperan el peso o para tratar la depresión o el trastorno obsesivo compulsivo.5

Hay pocos ensayos controlados, y la mayoría han demostrado su eficacia sólo para tratar trastornos comórbidos como la depresión y el trastorno obsesivo-compulsivo.16 Hay pruebas limitadas de que los antidepresivos pueden ayudar a mantener el aumento de peso en pacientes tratados con éxito.17 Los medicamentos ansiolíticos pueden ser útiles antes de las comidas para el paciente anoréxico que tiene ansiedad antes de comer. Se han publicado varios informes en los que la olanzapina (Zyprexa®, Eli Lilly) se utilizó con éxito en pacientes con anorexia nerviosa grave para estimular el apetito y el aumento de peso.

Bulimia nerviosa. La bulimia nerviosa cuenta con más pruebas para el uso de medicamentos. Varios estudios han confirmado la eficacia de varios medicamentos.

Fluoxetina. La evidencia para el uso de la fluoxetina (Prozac®, Eli Lilly) en el tratamiento de la bulimia nerviosa se presenta en forma de varios informes de casos, estudios sistemáticos y ensayos aleatorios doble ciego controlados con placebo. En un estudio doble ciego, controlado con placebo, realizado por Halmi y otros, se asignó aleatoriamente a 382 pacientes para que recibieran fluoxetina o placebo a una dosis de 20 mg o 60 mg diarios durante ocho semanas.9,10 El tratamiento con la dosis más baja de fluoxetina produjo una reducción de los atracones y los vómitos en comparación con el placebo (45 frente al 33% y 29 frente al 5%, respectivamente). Los que recibieron 60 mg de fluoxetina tuvieron una mejora aún mayor, con una reducción del 67% en los atracones y del 56% en los vómitos.

Otras clases de fármacos. Los antidepresivos tricíclicos, como la desipramina (Norpramin®, Aventis), la imipramina (Tofranil®, Ciba Geigy) y la amitriptilina (Elavil®, Merck & Co.) también resultaron eficaces.11-14 Los inhibidores de la monoaminooxidasa también resultaron más eficaces que el placebo para disminuir los atracones y los vómitos en pacientes con bulimia nerviosa. Del mismo modo, la buspirona (Buspar®, Bristol Myers Squibb) también fue eficaz para disminuir los atracones y los vómitos en pacientes con bulimia nerviosa. Sin embargo, los estudios realizados con el litio no lo consideraron eficaz en el tratamiento de la bulimia nerviosa.15,16

El anticonvulsivo topiramato (Topomax®, Ortho-McNeil Pharmaceutical) administrado a una dosis de 25 a 600 mg diarios en un estudio aleatorio de 61 pacientes (53 mujeres, 8 hombres) con trastorno por atracón (no bulimia nerviosa) redujo significativamente la frecuencia de los atracones y el peso en comparación con el placebo (94 frente a 46% de reducción, 5,9 kg frente a 1,2 kg de pérdida de peso, respectivamente). Sin embargo, un gran porcentaje de pacientes, tanto en el grupo de topiramato como en el de placebo, no completaron las 14 semanas de tratamiento.17

Ondansetrón (Zofran®, GlaxoSmithKline) (24 mg/día), un medicamento antiemético, también redujo los atracones y los vómitos autoinducidos en un pequeño estudio controlado con placebo en 29 pacientes con bulimia nerviosa.18

Trastornos por atracón. Se ha comprobado que varias clases de fármacos son eficaces en el tratamiento de los trastornos por atracones. Entre ellos se encuentran los ISRS,19 los antiepilépticos,17 y los supresores del apetito.20 De todos estos medicamentos, el topiramato es el más prometedor.

Hospitalización por trastornos alimentarios. La Society for Adolescent Medicine ha publicado pautas para la hospitalización. Según sus directrices, uno o más de los siguientes criterios justifican la hospitalización:21

1. Desnutrición grave (peso inferior al 75 por ciento del peso corporal medio para la edad, el sexo y la altura)

2. Deshidratación

3. Alteraciones electrolíticas (hipopotasemia, hiponatremia, hipofosfatemia)

4. Disritmia cardíaca

5. Instabilidad fisiológica (bradicardia grave , hipotensión , hipotermia , alteraciones ortostáticas del pulso o de la presión arterial )

6. Detención del crecimiento y del desarrollo

7. Fracaso del tratamiento ambulatorio

8. Rechazo agudo a la comida

9. Ataque incontrolable de atracones y purgas

10. Complicación médica aguda de la desnutrición (e.g., síncope, convulsiones, insuficiencia cardíaca, pancreatitis, etc.)

11. Emergencia psiquiátrica aguda (por ejemplo, ideación suicida, psicosis aguda)

12. Diagnóstico comórbido que interfiere con el tratamiento de los trastornos alimentarios (por ejemplo, depresión severa, trastorno obsesivo compulsivo, disfunción familiar severa).

Las directrices publicadas por la APA son similares pero hacen hincapié en los factores psiquiátricos y conductuales junto con los factores médicos.22

La elección entre hospitalización médica o psiquiátrica se basa en los recursos disponibles, la condición médica y la edad del paciente. Tanto si se trata de una unidad psiquiátrica como de una unidad médica, la unidad hospitalaria debe tener experiencia en el tratamiento de esta población especial y debe contar con directrices y protocolos. Un equipo atento y experimentado formado por un médico, un psiquiatra, enfermeras, un dietista y un terapeuta es muy importante para el éxito del tratamiento de los pacientes con trastornos alimentarios. El paciente debe permanecer en el hospital hasta que su estado físico se estabilice, su estado mental mejore y se establezca un plan de cuidados. Lamentablemente, el sistema de salud administrado no siempre lo permite. Un estudio analizó los resultados luego de la hospitalización y descubrió que aquellos pacientes con trastornos alimentarios que permanecieron en el hospital hasta que recuperaron el peso adecuado (90-92% del peso corporal ideal) tuvieron un mejor resultado en comparación con aquellos que no recuperaron el peso adecuado.23 Estos hallazgos respaldan el argumento de la duración adecuada de la estadía en el hospital para el tratamiento exitoso de los trastornos alimentarios.