4. Discusión
El metotrexato (MTX) es un agente citotóxico antifolato utilizado para tratar ciertos tipos de cánceres hematológicos, tumores sólidos y artritis reumatoide. El HDMTX tiene muchos efectos tóxicos graves, como la mielosupresión y los trastornos hepáticos, renales y pulmonares (Bleyer, 1977). El HDMTX, definido como una dosis de MTX de >1 g/m2, se administra en combinación con doxorrubicina y un agente de platino en la mayoría de los protocolos de osteosarcoma (Ferguson y Goorin, 2001).
La presencia de un líquido de tercer espacio, como derrames pleurales o ascitis, es una contraindicación importante para la administración de HDMTX. Los fluidos de tercer espacio conducen a una prolongación de la vida media plasmática del MTX y posteriormente a una exposición prolongada al MTX, lo que aumenta el riesgo de toxicidad. Se recomienda el drenaje de los fluidos del tercer espacio antes de la administración de HDMTX para prevenir la toxicidad (Fox, 1979).
Muchas interacciones medicamentosas pueden comprometer la seguridad del tratamiento con HDMTX al retrasar la eliminación del MTX o aumentar sus efectos adversos. Una de las principales interacciones farmacológicas es el uso simultáneo de TMP-SMX con MTX; se trata de una interacción grave que puede ser mortal en algunos casos. El TMP-SMX es una combinación fija sinérgica de trimetoprim y sulfametoxazol en una proporción de 1:5 respectivamente (Kielhofner, 1990). Tanto el sulfametoxazol como el trimetoprim son antagonistas sintéticos del folato. Se recomienda evitar dicha combinación o suspender el TMP-SMX al menos 3 días antes de iniciar el MTX (Al-Quteimat y Al-Badaineh, 2013).
La evidencia clínica sugiere que el uso concomitante de MTX (principalmente a dosis altas) con inhibidores de la bomba de protones (IBP) como omeprazol, esomeprazol y pantoprazol puede disminuir el aclaramiento de metotrexato, dando lugar a niveles séricos elevados de metotrexato, que a su vez potencian el riesgo de toxicidad del MTX. Por lo tanto, la combinación de MTX con IBP como el pantoprazol, en nuestro caso, no se recomienda; si es necesario, deben utilizarse alternativamente bloqueadores H2 como la ranitidina (Bezabeh et al., 2012).
Los AINE pueden disminuir la perfusión renal y causar un aumento de los niveles séricos de MTX con el potencial de toxicidad (Baxter, 2011). El MTX también está fuertemente ligado a las proteínas y puede ser desplazado por los AINE (Kavanaugh y Broide, 2009).
Según una revisión sistemática recientemente publicada, el uso de AINE con HDMTX parece ser seguro, siempre que se realice una monitorización adecuada. Sin embargo, debe evitarse el uso de dosis antiinflamatorias de aspirina (Colebatch et al., 2012).
Muchos informes de casos han indicado la reducción del aclaramiento de MTX cuando se utilizan AINEs simultáneamente. Se ha demostrado que el ketoprofeno, la indometacina, el salicilato, el ibuprofeno, el naproxeno y el diclofenaco producen diferentes niveles de toxicidad en pacientes tratados con MTX (El-Sheikh et al., 2007). En este caso, el paciente está recibiendo tramadol por lo que es razonable suspender la aspirina para evitar esta interacción.
El HDMTX puede dar lugar a una toxicidad grave si se utiliza de forma inadecuada, por lo que deben aplicarse ciertas precauciones para promover un uso seguro y eficaz del HDMTX. Estas precauciones incluyen las siguientes: