DISCUSIÓN
El síndrome de hipotensión intracraneal puede ocurrir espontáneamente. La hipotensión intracraneal adquirida o secundaria es menos común pero se ha reportado después de procedimientos espinales. Guerin P et al. informaron de que la incidencia de la durotomía incidental durante la cirugía de la columna vertebral fue del 3,84% en pacientes que se sometieron a una cirugía de la columna vertebral en una única unidad de columna5). En un estudio sobre los aspectos médico-legales de la cirugía de la columna vertebral, se revisaron 146 casos de mala praxis y la durotomía incidental fue la segunda complicación más frecuente en dichos casos4). El estudio ha demostrado que problemas potencialmente graves como el pseudomeningocele, la formación de fístulas de LCR, la meningitis y la aracnoiditis con el consiguiente dolor crónico están relacionados con los desgarros durales y la fuga de LCR tras la cirugía de la columna vertebral.
Los desgarros durales que se producen durante la cirugía pueden tratarse con una reparación primaria cuando se reconocen. Se observaron buenos resultados clínicos a largo plazo en todos los pacientes con durotomía reparada en la identificación y son comparables a los resultados a largo plazo de los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos similares pero sin durotomía. Sin embargo, Cammisa et al.1) informaron de que la incidencia de durotomía clínicamente significativa ocurrida durante la cirugía pero no identificada en ese momento fue del 0,28%, y los pacientes se sometieron a una reparación quirúrgica posterior de los defectos durales debido al fracaso del tratamiento conservador. En un estudio en el que se investigó la durotomía incidental durante la cirugía de la columna vertebral y su tratamiento, además de la reparación primaria, el cirujano de la columna utilizó drenaje, reposo en cama, hidratación y antibióticos para el tratamiento7). Sin embargo, hasta donde sabemos, no ha habido estudios previos que comparen los efectos del parche sanguíneo epidural para el tratamiento de la durotomía incidental con otros tratamientos.
El parche sanguíneo epidural se ha empleado durante las últimas cinco décadas en el tratamiento de la cefalea postdural (CPD) y ha demostrado ser beneficioso. Se desconoce el mecanismo por el que el parche sanguíneo epidural (PE) alivia la CPD. La teoría del «tapón» para la resolución de los síntomas propone que la sangre inyectada durante el EBP forma un tapón gelatinoso, sellando el orificio dural e impidiendo nuevas pérdidas de LCR en el espacio epidural. En ausencia de una pérdida continuada, la regeneración del LCR restablece la presión del LCR y alivia la cefalea3). La hipótesis del «parche de presión» hace hincapié en el impacto de la sangre inyectada u otro líquido (cristaloide o coloide) en la dinámica de la presión del SNC. El líquido inyectado aumenta la presión epidural que, a su vez, eleva la presión del LCR subaracnoideo al comprimir la duramadre8).
El volumen óptimo de sangre que debe inyectarse es controvertido, pero los volúmenes recomendados han aumentado con el tiempo. La experiencia inicial de Crawford utilizando 6-15 mL produjo una tasa de fracaso del 30%, mientras que la experiencia posterior con 20 mL produjo una tasa de éxito del 96%, por lo que 20 mL se convirtió en el volumen recomendado y desde entonces se ha citado comúnmente como un «volumen objetivo» para mejorar la eficacia del parche2). Sin embargo, los efectos de la PBE en la hipotensión intracraneal se centran principalmente en la punción postdural durante la toma de LCR o en la hipotensión intracraneal espontánea. Sólo hay unos pocos informes sobre la PBE después de un desgarro dural incidental durante la cirugía de la columna vertebral.
La PBE ha demostrado ser eficaz en pacientes con desgarro dural espontáneo. Incluso los pacientes con una cantidad bastante grande de fuga de LCR y los pacientes con complicaciones graves, como los hematomas intracraneales, han sido tratados eficazmente con la PBE, por lo que consideramos la PBE para la durotomía incidental postoperatoria debido a dichas pruebas. También se mostraron dos ensayos de EBP que aliviaron los síntomas y la mejoría en la cisterongrafía. Los efectos de la BEB en la hipotensión intracraneal postoperatoria no pueden discutirse después de un ensayo clínico exitoso, pero ensayos y estudios adicionales pueden proporcionar la base del tratamiento con BEB en tales casos.
Cuando se reconoció la durotomía incidental en el postoperatorio, la terapia conservadora o la corrección quirúrgica han sido la opción terapéutica. La corrección quirúrgica puede considerarse cuando no hay respuesta a la terapia conservadora. La PEB es una alternativa terapéutica menos invasiva. Sin embargo, debido a que no ha habido ningún informe sobre la indicación de EBP según el grado de lesión dural o el tamaño del peudomeningocele, se necesita una investigación adicional.
En nuestro caso, el paciente se sometió a una cirugía de la columna L4-5 en un ortopédico local, pero la lesión dural no se reconoció en ese momento. Tras ingresar en nuestro hospital, se le diagnosticó hipotensión intracraneal causada por una durotomía incidental durante la cirugía. No hubo una resolución significativa de los síntomas después de la terapia conservadora, incluyendo los cinco días de reposo en cama e hidratación. Después de dos procedimientos de parche sanguíneo epidural, los pacientes se volvieron asintomáticos.