Gracias por la oportunidad de responder a la carta del Sr. Reichmann en la que realiza un retorno de la inversión (ROI) y opina: «Cuando se realiza una comparación farmacoeconómica y se reúnen los hechos, es difícil imaginar cómo los autores pudieron concluir que se debía utilizar Makena. La única explicación es la preocupación exagerada e infundada con respecto a la responsabilidad».

El propósito de nuestro artículo era explicar la doble controversia creada por la FDA y KV Pharmaceutical Company (KV). En primer lugar, la situación única que se creó cuando la FDA aprobó la hidroxiprogesterona como medicamento huérfano y, al mismo tiempo, permitió que las farmacias de compuestos elaboraran el producto disponible en el mercado. Inadvertidamente, la primera controversia lleva a la segunda, que es si las organizaciones individuales deberían añadir Makena a sus formularios, dado que la adición o el rechazo se basa no en la presencia de una terapia alternativa con un fármaco diferente, sino en la presencia del mismo fármaco como alternativa a un precio drásticamente inferior.

El análisis del retorno de la inversión del Sr. Reichmann es defectuoso, ya que no tiene en cuenta los programas de asistencia al paciente, los vales y los reembolsos de las compañías. Por ejemplo, los pacientes no asegurados con ingresos familiares brutos anuales inferiores a 60.000 dólares no pagan nada por el medicamento en virtud de un programa de asistencia. En cualquier caso, no es necesario un análisis del rendimiento de la inversión, ya que se puede identificar fácilmente la opción más rentable sin necesidad de realizar ningún cálculo. Además, aunque la contención de los costes es un factor importante a la hora de determinar si un medicamento debe utilizarse en lugar de otro, hay otros factores que merecen ser considerados. La controversia original puede parecer el coste del fármaco. Sin embargo, más allá de la cuestión del coste existen preguntas para las que no tenemos respuestas.

La opinión del Sr. Reichmann se basa en un resumen de hechos de seis puntos, de los cuales discrepamos con al menos cuatro:

1. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) apoya el uso de la 17P compuesta para la indicación clínica adecuada. La siguiente declaración del ACOG no implica apoyo:1

Pueden existir preocupaciones significativas sobre la calidad de los agentes compuestos, particularmente cuando la esterilidad es importante (por ejemplo, agentes inyectables y de inhalación). … los médicos y los pacientes deben tener cuidado al recetar y utilizar productos cuya seguridad y eficacia no se ha comprobado en gran medida.

2. La FDA apoya el uso de la 17P compuesta. Después de la publicación de nuestro artículo, la FDA publicó un documento de Preguntas y Respuestas para aclarar su declaración del 15 de junio,2 afirmando:

Si hay un medicamento aprobado por la FDA que es médicamente apropiado para un paciente, el producto aprobado por la FDA debe ser prescrito y utilizado. Makena fue aprobado sobre la base de una demostración afirmativa de seguridad y eficacia. … Por lo tanto, cuando un medicamento aprobado por la FDA está disponible comercialmente, la FDA recomienda que los profesionales prescriban el medicamento aprobado por la FDA en lugar de un medicamento compuesto, a menos que el profesional que prescribe haya determinado que un producto compuesto es necesario para el paciente en particular y proporcionaría una diferencia significativa para el paciente en comparación con el producto disponible comercialmente aprobado por la FDA.

De nuevo, esta declaración apenas sugiere apoyo.

A pesar de la declaración de la FDA, el 5 de julio de 2012, KV presentó una demanda contra la FDA por la supuesta derogación de la exclusividad del mercado de medicamentos huérfanos de 7 años de Makena, en violación de la Ley de Medicamentos Huérfanos de 1983, al dar la aprobación de facto a las versiones compuestas de 17P destinadas a ser utilizadas para la misma indicación para la que se aprobó Makena.3 La exclusividad en virtud de la Ley de Medicamentos Huérfanos sólo puede reducirse en tres circunstancias (a) cuando no se dispone de cantidades suficientes (es decir, acceso), (b) cuando la FDA revoca la condición de huérfano, y (c) cuando el titular de la exclusividad da su consentimiento.4

KV parece tener problemas financieros; recientemente se ha declarado en quiebra.5 Incluso si la empresa se impone, ya se ha presentado una solicitud de nuevo fármaco abreviado (ANDA) para el 17P inyectable genérico, que permitiría el uso fuera de la etiqueta para la misma indicación que Makena.

3. El 17P compuesto es sustancialmente equivalente y está fácilmente disponible en cualquier lugar de los EE.UU. Varios estados reconocen que el 17P compuesto podría no estar disponible. El Departamento de Servicios de Medicaid de Kentucky permite la aprobación de Makena si «no hay acceso a una farmacia que pueda componer la 17P».6

4. La Sociedad de Medicina Materno-Fetal no ha encontrado ningún problema con el uso de la 17P compuesta. Esto contradice los recientes reconocimientos de este grupo de que existen diferencias inherentes entre las formulaciones de Makena aprobadas por la FDA y las formulaciones compuestas de 17P, y de que las formulaciones compuestas se elaboran en condiciones menos estrictas con un mayor potencial de error humano.7

Volviendo al comentario relativo al énfasis excesivo en la responsabilidad, observamos que las cláusulas de indemnización de las farmacias de compuestos no salvarán el día. No es probable que el seguro de negligencia médica cubra los medicamentos compuestos cuando hay un producto aprobado por la FDA en su lugar. En una encuesta (aunque patrocinada por el KV) realizada a 401 obstetras, el 39% consideraba que la responsabilidad profesional era algo o muy importante en su decisión de no recetar 17P compuestos, y el 46% estaba de acuerdo con la afirmación de que hay más responsabilidad profesional al recetar 17P compuestos cuando se dispone de un producto aprobado por la FDA.8

La responsabilidad de las farmacias hospitalarias y de los médicos que utilizan un medicamento compuesto cuando se dispone de una versión aprobada por la FDA podría no ser del todo apreciada por todos los lectores. Las directrices de la Sociedad Americana de Farmacéuticos del Sistema de Salud9 establecen:

El director de la farmacia debe asumir toda la responsabilidad por los resultados de los pacientes de todas las actividades relacionadas con la medicación que se realicen en o para los centros de trabajo de la organización, tanto si se llevan a cabo por el personal de la organización o de los contratistas dentro o fuera del centro.

Si los pacientes no son conscientes de que sus médicos están utilizando productos no comerciales cuando los productos comerciales están disponibles, el recurso legal podría ser importante, especialmente si se producen efectos nocivos o la muerte por un producto contaminado o erróneamente concentrado. Por lo tanto, se deben explicar todos los riesgos, y se debe obtener el consentimiento informado del paciente que está utilizando un producto compuesto 17P. Por cierto, si no fuera por esta situación única en la que existe un producto aprobado por la FDA, los autores del artículo sobre la P&T (ambos farmacéuticos) también abogarían por la composición de la 17P.

Los acontecimientos ocurridos, incluida una demanda contra la FDA, indican que no podemos permitirnos adoptar una visión simplista de la situación actual. Ahora existe una controversia mayor -más allá de la cuestión de si añadir el medicamento al formulario de un hospital-, a saber, la de equilibrar los costes y la accesibilidad de Makena con el fuerte interés público en preservar los incentivos para el desarrollo de medicamentos huérfanos. Tal vez haya llegado el momento de modificar la Ley de Medicamentos Huérfanos, ya que la explotación de los precios en virtud de esta ley se ha convertido en algo rutinario.