Discusión

Aunque la torsión de un leiomioma uterino se considera una urgencia quirúrgica, dada la superposición de la presentación clínica y la baja incidencia, deben excluirse otras causas potenciales de un abdomen agudo, como la apendicitis, la enfermedad inflamatoria pélvica y la torsión ovárica antes de considerar la torsión de un leiomioma. Incluso en ausencia de estas otras causas, el dolor suele atribuirse a un leiomioma en degeneración y no a una torsión leiomiomatosa . Es importante tener en cuenta que, aunque los leiomiomas uterinos son, de hecho, excesivamente comunes, la pedunculación (un requisito previo para la torsión) es infrecuente, y más rara aún es la torsión de un leiomioma pedunculado, de hecho es tan rara que la verdadera tasa de incidencia es actualmente desconocida . Un reciente análisis retrospectivo de 2018 reveló que de 2022 pacientes sometidas a cirugía por complicaciones derivadas de un leiomioma subseroso diagnosticado, sólo 5 casos de torsión de fibroides fueron confirmados intraoperatoriamente, una incidencia de menos del 0,25% en esta población quirúrgica .

La torsión de un fibroide pediculado que resulta en un abdomen agudo requiere una intervención quirúrgica inmediata, ya que la torsión prolongada puede resultar en gangrena isquémica y la peritonitis resultante . Además, se ha informado de un vólvulo del intestino delgado asociado. El tratamiento de la torsión de un leiomioma es la miomectomía laparoscópica, incluso en el caso de pacientes obstétricas del primer trimestre, donde las complicaciones asociadas a la torsión de un fibroma no tratada superan el riesgo de una operación obstétrica.

En informes anteriores se han utilizado la TC, la ecografía (US) y la resonancia magnética para dilucidar la presencia de un leiomioma pedunculado, pero no se ha establecido la eficacia para establecer un diagnóstico preoperatorio de torsión de un fibroma. Roy et al. informaron de que la torsión de un leiomioma uterino podía visualizarse tanto por TC como por US, pero señalaron que el US era menos sensible como herramienta de cribado, probablemente relacionado en parte con factores técnicos y con la experiencia del técnico de exploración. Del mismo modo, Tsai et al descubrieron que, aunque la ecografía proporcionaba una visualización adecuada de un leiomioma pedunculado, la torsión del fibroma era difícil de apreciar prospectivamente con las imágenes. Por último, Kim et al. informaron de hallazgos inespecíficos en la resonancia magnética, con estudios posteriores similares en la ecografía, y señalaron que, aunque el Doppler en color puede hacer sospechar la torsión de un mioma uterino, los hallazgos similares en un mioma subseroso siguen siendo demasiado inconsistentes para crear criterios diagnósticos definitivos en la ecografía, especialmente cuando el pedículo torsionado es delgado . El consenso general en la literatura actual parece ser que los hallazgos de imágenes preoperatorias siguen siendo inconsistentes con sólo una modesta sensibilidad y especificidad, y que la visualización directa durante la cirugía laparoscópica es el método preferido para determinar el diagnóstico preciso de un leiomioma en torsión.

Nuestro caso demuestra ejemplos de imágenes multimodales de esta rara entidad. En concreto, la TC de la pelvis con contraste intravenoso puede revelar cambios de tamaño en el intervalo, perfusión anormal o incluso ausente del fibroma y congestión del pedículo vascular en el lugar de la torsión. El uso del Doppler color y de potencia en la ecografía para interrogar la presencia o ausencia de flujo sanguíneo a través del pedículo y dentro del fibroma, como se ve en este caso, puede ser una técnica adicional con la que evaluar la presencia de torsión de leiomioma pediculado. Estos hallazgos de imagen junto con la presentación clínica pueden aumentar la sospecha preoperatoria de torsión. También añadiríamos que la comparación con estudios previos y externos ayudó a mejorar la interpretación de los hallazgos de imagen en este caso. El cambio de tamaño y la evolución de los cambios de perfusión en el mioma aumentaron la confianza en el diagnóstico preoperatorio. Aunque la visualización directa y la cirugía siguen siendo los principales medios de diagnóstico del mioma pediculado en torsión, el conocimiento de estos hallazgos de imagen junto con la presentación clínica puede ayudar a los radiólogos a considerar esta entidad en el diferencial de forma prospectiva.