Al editor: Aunque el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) en el retraso mental se consideraba antes raro,1 las investigaciones recientes han disipado suficientemente esta creencia. La prevalencia de la conducta ritual es del 3,5% en individuos con retraso mental de leve a profundo2 y del 40% en el retraso mental de severo a profundo.3 En el síndrome de Down, la prevalencia de la conducta compulsiva oscila entre el 0,8%4 y el 4,5%.5 Cabe destacar que gran parte de esta literatura informa sobre compulsiones o rituales, y rara vez se han descrito obsesiones. Reportamos el caso de una chica con retraso mental leve con obsesiones sexuales.

Reporte del caso. Mary, una chica de 17 años con diagnóstico de retraso mental leve (CI = 53), se presentó en septiembre de 2009 con una historia de 6 meses de comportamiento progresivamente retraído, mala higiene personal, falta de interés en las tareas domésticas, irritabilidad y agresividad dirigida a su madre. No había antecedentes de fiebre con sarpullido, convulsiones ni uso de medicamentos. Los antecedentes personales revelaban un retraso en la adquisición del lenguaje, aunque había alcanzado un nivel satisfactorio de habla antes de la enfermedad actual. Era capaz de realizar actividades de la vida diaria de forma independiente y ayudaba a su madre en las tareas domésticas. Dejó de ir a la escuela después del 5º grado debido a dificultades de aprendizaje.

Los hallazgos de la exploración física no fueron notables. El examen del estado mental (EEM) reveló una adolescente agitada y desaliñada que mostraba hostilidad hacia su madre. No se observó ningún comportamiento alucinatorio. Fue hospitalizada, y su función hepática y renal, glucosa en sangre, electrolitos e índices hematológicos se encontraron dentro de los rangos normales. La tomografía computarizada (TC) de la cabeza y la electroencefalografía (EEG) no revelaron ninguna anomalía. Se hizo un diagnóstico provisional de trastorno psicótico no orgánico no especificado (CIE-10). Se le prescribió risperidona 3 mg/d y trihexifenidilo 4 mg/d, lo que redujo su agresividad. En la EME de seguimiento, estaba tranquila pero se mostraba reacia a ser entrevistada. Fue dada de alta después de 2 semanas.

En el seguimiento una semana después, sus padres informaron de una mejora en la agresividad pero no en la higiene personal y la interacción. Esta vez, Mary se mostró cooperativa y admitió tener pensamientos repetitivos, incómodos y persistentes de tocar los genitales masculinos durante 6 meses. Los consideraba «malos» e intentaba resistirse a ellos. Sin embargo, en raras ocasiones tocó los genitales de su padre mientras éste dormía. Durante uno de esos intentos fue presenciada por su madre, que la reprendió. Aunque Mary nunca repitió el acto, desarrolló irritabilidad y hostilidad hacia su madre. Reveló que le daba vergüenza revelar estos pensamientos a su madre o a nosotros durante la hospitalización. No hubo obsesiones, compulsiones o síntomas psicóticos adicionales. Su diagnóstico fue revisado a TOC, con predominio de obsesiones. Su puntuación en la Escala Obsesiva Compulsiva de Yale-Brown (Y-BOCS) fue de 19, correspondiente a un deterioro moderado.6

Después de la discusión y el consentimiento informado de Mary y sus padres, suspendimos la risperidona y el trihexifenidilo mientras vigilábamos la reemergencia de los problemas de comportamiento e iniciamos la clomipramina a 25 mg/día, que se incrementó a 75 mg/día durante 2 semanas. Las evaluaciones fueron realizadas de forma independiente por los autores tanto al principio como en los seguimientos. Después de 4 semanas, su puntuación Y-BOCS bajó a 10 y reportó una reducción sustancial de las obsesiones, mientras que sus padres reportaron una mejora en su estado de ánimo, interacción y autocuidado. Su puntuación Y-BOCS fue de 4 en la semana 8, que no cambió significativamente en los siguientes seguimientos. Permaneció bien durante los siguientes 10 meses, después de los cuales dejó de acudir.

La revisión de la literatura muestra que los fenómenos compulsivos o rituales son las presentaciones dominantes del TOC en el retraso mental.2,3,7 Esta observación podría deberse en parte al diseño del estudio por el que se hace hincapié en el comportamiento repetitivo observable en lugar de en los conflictos internos para diagnosticar el TOC2,7 y en parte a la deficiencia intelectual subyacente, que impide la formación y la expresión de obsesiones.7 Sin embargo, el presente caso, junto con otros informes de casos que describen obsesiones y compulsiones mixtas en el retraso mental leve8,9 , ilustran que algunos de estos individuos podrían poseer suficientes recursos cognitivos para formar obsesiones y reconocer su irracionalidad. Este informe es especialmente digno de mención, ya que informa de obsesiones sexuales como única presentación del TOC en el retraso mental, lo que no se había descrito hasta ahora.

A pesar del diagnóstico inicial de psicosis no orgánica no especificada, nuestra paciente no mostró alucinaciones, delirios ni trastornos del pensamiento a lo largo del curso de la enfermedad. Es concebible que la risperidona, administrada inicialmente, la calmara para permitir la evaluación. Además, el hecho de que respondiera completamente y se mantuviera bien con el tratamiento de clomipramina solo sugiere que sufría una enfermedad obsesiva primaria y no un TOC comórbido con psicosis. Por lo tanto, se requiere una evaluación cuidadosa en pacientes con retraso mental en los que la agresión podría ser secundaria a las obsesiones subyacentes.